Història de la cirurgia

De Viquipèdia

La cirurgia (del grec, χειρ: mà i έργον: treball) és la branca de la medicina que manipula físicament les estructures del cos amb fins diagnòstics, preventius o curatius. Ambroise Paré, cirurgià francès del segle XVI li atribuïx cinc funcions: "Eliminar el superflu, restaurar el que s'ha desllorigat, separar el que s'ha unit, reunir el que s'ha dividit i reparar els defectes de la naturalesa".

Des que l'ésser humà fabrica i maneja eines ha emprat el seu enginy també en el desenvolupament de tècniques quirúrgiques cada vegada més sofisticades. Però fins la revolució industrial no es vencerien els tres principals obstacles amb els quals es va trobar aquesta especialitat mèdica des dels seus inicis: la hemorràgia, el dolor i la infecció. Els avanços en aquests camps han transformat la cirurgia, en un "art" arriscat (i menyspreat per això), a una disciplina científica capaç dels més sorprenents resultats.

Taula de continguts 1 Generalitats 2 Orígens de la cirurgia 2.1 Mesopotàmia 2.2 Egipte 2.2.1 El papir Ebers 2.2.2 El papir Edwin Smith 2.3 Xina i Índia 2.4 Amèrica precolombina 3 La cirurgia en l'antiguitat 3.1 Grècia 3.2 Roma 3.3 Bizanci 4 La cirurgia en l'Edat Mitjana 4.1 Àrabs 4.2 Europa continental 4.3 Anglaterra 5 La cirurgia en el Renaixement 5.1 Els barbers 5.2 La nova cirurgia 6 Una disciplina científica 6.1 La cirurgia a partir del segle XIX 6.2 Protagonistes i esdeveniments més destacats 7 La cirurgia del segle XXI 8 Referències 9 Enllaços externs

[edita] Generalitats

La professió de cirurgià i la de metge han sofert nombroses trobades i desencontres al llarg de la història. En general, el cirurgià (barber, arreglador...) ha estat considerat el tècnic, mentre el metge (més relacionat històricament amb el sacerdot o el xaman) era l'autèntic sanador. Durant el desenvolupament de la medicina moderna, l'ensenyament d'ambdues disciplines es va agrupar en una mateixa formació acadèmica que en la majoria de països desenvolupats permet l'obtenció d'una la titulació conjunta de llicenciatura en medicina i cirurgia. Bona part de la seva història, en qualsevol cas, està íntimament relacionada amb la història de la medicina en general. Les noves tecnologies aplicades a l'arqueologia confirmen que el seu origen es remunta al mateix origen de l'homo sapiens, la vida del qual a l'aire lliure era objecte de nombrosos accidents, ferides i hemorràgies, susceptibles de tractament quirúrgic mitjançant tècniques rudimentàries.

[edita] Orígens de la cirurgia

Les primeres tècniques quirúrgiques es van emprar per al tractament de les ferides i traumatismes produïts en el curs de la vida a la intempèrie. La combinació d'estudis arqueològics i antropològics (en tribus la manera de vida de les quals s'assembla al dels primers éssers humans) ofereix informació sobre mètodes rudimentaris de sutura, amputacions, drenatges o cauteritzacions de ferides amb instruments candents. Existeixen nombrosos exemples: Una barreja de salnitre i sofre abocada en les ferides i a la qual es calava foc, emprada per algunes tribus asiàtiques; les tècniques de drenatge dels indis dakota, mitjançant l'ocupació d'una canya de ploma "connectada" a una bufeta animal per a succionar el material purulent; la troballa d'agulles de l'edat de pedra que podrien haver-se emprat en sutures (els Massai empren agulles d'acàcia amb la mateixa fi); o l'enginyós mètode desenvolupat per algunes tribus de la Índia i Sud-Amèrica, segellant les ferides menors mitjançant l'aplicació de tèrmits o escarabats als quals, després de mossegar les vores aproximades de la ferida, se'ls retorça el coll per a deixar els caps rígidament enganxats a manera de grapes^[1].

Entre alguns tractaments aplicats pels asteques, segons descriuen textos espanyols durant la conquesta de Mèxic, es trobava aquesta recomanació per a tractar les fractures: "...l'os trencat ha de ser encanyat, estès i ajustat, i si això no fos suficient es farà una incisió en els extrems de l'os, inserint una branca de avet en la cavitat de la medul·la..."^[2]. La medicina contemporània va desenvolupar aquest mètode de fixació òssia en el segle XX denominant-se en l'actualitat "fixació medul·lar".

Existeixen troballes arqueològiques de cranis amb signes evidents de trepanació (perforació dels ossos del cap per a accedir a l'encèfal) datats entorn de l'any 3000 aC. en els quals es postula la supervivència del pacient després de la intervenció. Els més antics s'han trobat en la conca del Danubi, però existeixen troballes similars en excavacions de Dinamarca, Polònia, França, Regne Unit, Suècia o Espanya. Folke Henschen, mèdic i historiador suec, afirma que les troballes arqueològiques soviètiques de la ribera del riu Dnieper en la dècada dels seixanta demostren l'existència de terpanacions en cranis datats en el Mesolític el que deixaria la data entorn de l'any 12.000 aC^[3].

Les evidències que donen suport la teoria de la supervivència de molts d'aquests individus trepanats inclouen la formació de nou teixit ossi o calls ossis al voltant de l'orifici del trepan. En alguns estudis les taxes de supervivència superen el 50%^[4].

Una altra tècnica quirúrgica de la qual existeixen evidències des de fa milers d'anys és l'anestèsia. L'alcohol (àrab al-khwl الكحول, o al-ghawl الغول) és possiblement un dels anestèsics més antics, i del que existeix constància de la seva ocupació diversos milers d'anys abans de la nostra era^[5]. També es coneix l'ús de l'[opi]] des de fa mil·lennis (alguns cilindres babilonis i baix relleus mesopotàmics mostren caps d'adormidera), amb usos anestèsics, a més dels recreatius^[6]. Altres substàncies emprades des de l'antiguitat a aquest efecte són l'extracte de Cannabis sativa, el ginebre comú (Juniperus communis), l'acònit, la planta d'Erythroxylum coca o la mandràgora.

Una altra tècnica de notable antiguitat és la de la sagnia, o flebotomia, testificada en nombroses societats al llarg de la història (inques peruans, Índia (Ayurveda), Grecs (Hipòcrates),...), mitjançant instruments tallants o sangoneres. En el Papir Kahun s'esmenta la tècnica de sagnia emprada per alguns veterinaris egipcis. Aquesta tècnica es va estendre amb gran èxit en occident, de manera que en el Renaixement podien trobar-se Calendaris de Sagnia, que recomanaven la seva utilització en moments determinats de l'any. Ha estat emprada per a la curació de dolències tan dispars com inflamacions, infeccions, ictus cerebrals, en fases maníaques d'algunes psicosis i fins i tot com mètode preventiu de moltes altres malalties^[7].

[edita] Mesopotàmia

Beroso, filòsof caldeu del segle III aC. recull múltiples tradicions escrites sobre Babilònia (principalment dels arxius de Borsippa) i arriba a afirmar que des que el déu Oannes va ensenyar al poble sumeri tot el conegut sobre civilització, res de nou s'ha inventat. Aquesta sorprenent afirmació deixa de semblar tan hiperbòlica quan s'analitzen les tablilles sumèries i s'evidencia tot el que la civilització mesopotàmica va desenvolupar o invent varis milers d'anys abans de la nostra era. Uns 4000 anys abans de la nostra era s'estableix a Mesopotàmia (entre els rius Tigris i Eufrates) la civilització sumèria, posseïdora de la forma d'escriptura més antiga coneguda. De les 30.000 tablilles cuneïformes descobertes unes 800 tracten algun tema mèdic (una d'elles, la primera recepta coneguda). El nom del primer cirurgià conegut és Urlugaledin, del 2300 aC., el segell personal del qual mostra dos ganivets envoltats de plantes medicinals. Aquest segell es troba en el museu del Louvre de París.

El model de salut-malaltia entre els sumeris es basava en una concepció teosòfica de la malaltia: aquesta era un càstig diví imposat per diferents dimonis després de la ruptura d'algun tabú. D'aquesta manera el primer que havia de fer el metge era identificar quin dels aproximadament 6000 possibles dimonis era el causant del problema. Per a això empraven tècniques endevinatòries basades en l'estudi del vol de les aus, de la posició dels astres o del fetge d'alguns animals. D'aquesta manera la medicina estava íntimament lligada al sacerdoci, quedant la cirurgia relegada a especialitat mèdica de segona categoria^[8].

No obstant això el desenvolupament de les tècniques quirúrgiques és notable: a Nínive s'han trobat instruments de bronze i obsidiana d'elegant factura: bisturís, serres, trepanadors, etc. El codi de Hammurabi, per altra banda, empara sota la seva profusa legislació, l'especialitat de la cirurgia. Una pedra d'aquest codi que tracta específicament sobre medicina va ser trobada a Susa (Iran) i pot contemplar-se també en el museu del Louvre^[9]:

«	"...Si un metge ha tractat un home d'una malaltia greu i ho guareix, o obre una inflor amb un ganivet i salva l'ull del pacient, ha de rebre deu sicles d'or. Si el pacient és un home lliure, el pagament serà de cinc sicles. Si és un esclau, l'amo pagarà dos sicles..."	»

«	"...Si un metge causa una ferida greu amb un bisturí a l'esclau d'un home lliure i el mata, el metge ha de substituir a l'esclau per un altre. Si tracta a un home lliure i li causa una ferida mortal, o si ha obert un abscés i l'home lliure queda cec, se li tallaran les mans...."	»

[edita] Egipte

Entorn l'any 3100 aC. comença el període d'esplendor de la civilització egípcia, quan Narmer, el primer faraó, estableix la capital a Memfis. Igual que ocorre amb la civilització sumèria i l'escriptura cuneïforme es conserven una àmplia sèrie de documents sobre aquesta civilització gràcies a l'ocupació de l'escriptura jeroglífica. De la primera època monàrquica (2700 aC.) data el primer tractat de cirurgia, escrit per Imhotep, visir del faraó Necherjet Dyeser, sacerdot, astrònom, mèdic i primer arquitecte del que es té notícia. Tal va ser la seva fama com sanador que va acabar deïficat, considerant-se el déu egipci de la medicina^[10]. Altres metges notoris de l'Imperi Antic (del 2500 al 2100 aC.) van ser Sachmet (metge del faraó Sahure) o Nesmenau, que tenia un càrrec semblant a director mèdic de la seva època.

En una dels brancals de l'entrada del temple de Memfis es troba el gravat més antic d'una intervenció quirúrgica: una circuncisió. Dels molts papirs que es conserven es coneixen nou sobre matèries mèdiques, dels quals el més conegut i important és el batejat com el seu descubridor: Georg Ebers.

[edita] El papir Ebers

El papir Ebers, conservat a la universitat de Leipzig, és considerat un dels tractats de medicina més antics coneguts. Es data la seva elaboració entorn de l'any 1550 abans de la nostra era i la seva longitud és d'uns 20 metres. Inclou receptes, una farmacopea i la descripció de nombroses malalties, així com alguns tractaments cosmètics. Sobre cirurgia existeixen alguns esments al tractament de les mossegades de cocodril o de les cremades. Recomanava el drenatge de les inflors grasses, encara que advertia de determinades patologies de la pell que no havien de ser tocades.

«	"...Si trobes la gran inflor del déu Xensus en una extremitat, és odiosa i pot produir molt pus; alguna cosa com vent es forma en ella i provoca irritació. La inflor et diu amb veu forta: No és la més repulsiva de totes les nafres purulentes? Taca la pell i crea figures. Tots els membres arriben a semblar-se al que va ser afectat primer. Llavors has de dir: És la inflor del déu Xensus! No la toquis!..."	»

[edita] El papir Edwin Smith

El papir Edwin Smith és un document, una mica menys conegut, datat en l'any 1600 aC. i de tan sols 5 metres, és un manual de cirurgia traumàtica de sorprenent qualitat per a l'època. Com exemple, una aproximació diagnòstica interessant després d'un traumatisme cranioencefàlic:

«	"...Si visites a un home amb una ferida profunda en el cap has de palpar-la, fins i tot encara que el malalt tremoli intensament. Demana-li que aixequi el cap i observa si li dol a l'obrir la boca i si el cor li batega feblement. Observa si té saliva al voltant de la boca i si degota o no, i si sagna pel nas i les orelles, i si té el coll rígid, o no pot moure el cap als costats..."	»

En l'annex final d'aquest manuscrit es descriu amb detall com tractar una dislocació de mandíbula, i les exhaustives descripcions anatòmiques, el possible origen de les quals estigui en la depurada tècnica d'embalsamament, no seran superades fins a molts segles més tard.

[edita] Xina i Índia

Des de la segona meitat del segle XX la medicina occidental accepta un model de salut-malaltia basat en un paradigma ambientalista o integral: la malaltia és el resultat de la desaparició de l'equilibri natural entre l'ésser viu i el seu entorn, el medi ambient que ho envolta. Aquest desequilibri o falta d'harmonia entre l'individu i l'ambient constitueixen l'eix principal del mil·lenari model oriental. La medicina xinesa tradicional descriu l'equilibri de cinc elements que considera fonamentals: aigua, terra, foc, fusta i metall. Al seu torn l'equilibri és el resultat de la presència de dues forces: el Yin i Yang, actuant simultàniament.

El manual mèdic xinès més antic conegut està datat entorn de l'any 2600 a. C. i se li coneix amb el nom de Nei Ching. Aquest text s'atribuïx a l'emperador groc, Huang Digues (encara que historiadors moderns consideren que va ser compilat de fonts antigues per un estudiós entre les dinasties Zhou i Han, més de 2000 anys més tard) i desenvolupa molts conceptes mèdics interessants per a l'època. No obstant això, el tabú de respectar els cadàvers humans sembla haver restat coneixements d'anatomia quirúrgica, sent els seus principals tractaments quirúrgics superficials o de menor importància (cauterización de ferides, massatges en patologies traumatológicas, etc.). La medicina xinesa va desenvolupar, a canvi una disciplina a cavall entre la medicina i la cirurgia denominada acupuntura: Segons aquesta disciplina l'aplicació d'agulles sobre algun dels 365 punts d'inserció (o fins a 600 segons les escoles) restauraria l'equilibri perdut entre el Yin i el Yan.

La civilització hindú, per la seva banda, descriu en l'Atharvaveda alguns procediments mèdics, ampliats parcialment en l'Ayurveda, dos dels seus llibres sagrats. Aquest últim, datat en l'any 800 a. C. és el precursor d'un tractat de cirurgia hindú conegut com Susruta Samhita. Susruta és el suposat autor (encara que no es coneix gens d'aquest individu o col·lectiu) i la datació d'aquesta compilació és confusa, oscil·lant segons els autors entre el 800 aC. i el 400 dC. En aquest tractat es descriuen tècniques quirúrgiques enginyoses posteriorment reinventades per la medicina contemporània: la reducció de fractures mitjançant fèrules, sutura de ferides, fístules cauteritzades o drenatge d'abscessos. Aquest manual conté un annex que llista i representa gràficament 121 instruments quirúrgics diferents. La medicina hindú és la primera a desenvolupar tècniques específiques de cirurgia plàstica: des de reparacions per a deformitats del pavelló auricular després de la perforació per a col·locar pendents fins a una elaborada tècnica de rinoplàstia, presumiblement desenvolupada en lladres després de ser aplicada la llei d'amputación del nas previst per a aquest delicte.

També es descriuen mètodes quirúrgics d'eliminació de càlculs renals, càlculs vesicals i fins i tot un mètode per a intervenir les cataractes:

«	"...El metge escull un matí lluminós i s'asseu en un escambell a l'altura dels genolls. Enfront d'ell es troba el pacient qui, una vegada rentat i menjat, s'asseu lligat al sòl. El metge palpa la impuresa de l'ull i a continuació el pacient mira cap al seu nas mentre un ajudant li subjecta amb força el cap. El cirurgià pren una llanceta amb els dits índex, cor i polze, la dirigeix a la vora de la pupil·la, a mitjan dit de la part negra i a una cambra de dit de l'angle extern de l'ull, i la mou cap amunt. Talla l'ull esquerre amb la mà dreta i l'ull dret amb la mà esquerra. Si talla bé, s'escolta un soroll i surt una gota d'aigua..."	»

[edita] Amèrica precolombina

Existeixen nombroses troballes arqueològics que demostren la pràctica de la trepanació per tot el continent americà (incloses les tribus índies d'Amèrica del nord). Però el major desenvolupament de la cirurgia es va arribar en les dues principals civilitzacions del centre-sud: Asteca i Inca. Encara que en general la concepció de la salut-malaltia és de tipus animista o espiritual, el profund coneixement d'herbes i principis naturals va dotar d'un arsenal important a aquestes cultures: Es poden destacar l'ús de la coca (erytroxilon coca), el ayahuasca (banisteriopsis caapi), el yopo (piptadenia pelegrina), el pericá (virola colophila), el tabac (nicotiana tabacum), el yoco (paulinia yoco) o el guarís i algunes daturas com agent anestèsic.

Cal destacar la troballa de la primera escola de medicina a Munti Albán, pròxim a Oaxaca, datada entorn de l'any 250 de la nostra era, on s'han trobat uns gravats anatòmics entre els quals sembla trobés una intervenció de cesària, així com la descripció de diferents intervencions menors com l'extracció de peces dentàries, la reducció de fractures o drenatge d'abscessos^[11].

Entre els asteques s'estableix una diferència entre el metge empíric (una mica així com el “barber” tardomedieval europeu) o Tepatl i el metge xaman (Ticitl) més versat en procediments màgics. Fins i tot alguns sanadors es podien especialitzar en àrees concretes trobant-se exemples en el còdex Magliabecchi de fisioterapeutes, llevadores o “cirurgians”, pròpiament dits. El traumatòleg, o “componedor d'ossos” era conegut com Teomiquetzan, expert sobretot en ferides i traumatismes produïts en combat. La Tlamatlquiticitl o llevadora feia seguiments de l'embaràs però podia realitzar embriotomies en cas d'avortament. És de destacar l'ús d'oxitòcics (estimulants de la contracció uterina) presents en la planta de Cihuapatl.

Els coneixements d'anatomia (basats en l'experiència aportada per guerres i sacrificis rituals) avalen una tècnica quirúrgica i traumatològica notablement avançada, sent comuna la utilització de fèrules i un variat instrumental quirúrgic. Les eines quirúrgiques són molt variables entre les diferents tribus americanes, des de petits punxons d'os a autèntics bisturís amb mànec com els testificats entre els Karimé, o el tumi, de manufactura Moche i símbol de la medicina peruana.

Francisco López de Gómara en el seu Història d'Índies descriu les diferents pràctiques mèdiques amb les quals es van trobar els conquistadors espanyols:

«	"...chupan do hay dolor, para sacar el mal humor que lo causa; no escupen aquello do el enfermo está, sino fuera de la casa. Si el dolor crece, o la calentura y el mal del doliente, dicen los piaches que tiene espíritus, y pasan la mano por todo el cuerpo. Dicen palabras de cucante, lamen algunas coyunturas, chupan recio y menudo, dando a entender que llaman y sacan el espíritu..."	»

El Còdex Badiano, de Juan Badiano, compila bona part de les tècniques conegudes per l'indígena Martín de la Creu (1552), incloent un curiós llistat de símptomes que presenten els individus que van a morir.

[edita] La cirurgia en l'antiguitat

[edita] Grècia

Entorn del mar Egeu es va desenvolupar entre els anys 2500 i 1500 aC. la cultura Minoica, precursora de la civilització grega. En 1971, durant una excavació arqueològica en Nàuplia, es van trobar en una tomba micènica nombrosos instruments mèdics, datats en uns 1500 anys abans de la nostra era (ganivets, tisores, pinces, algunes sondes...) atribuïts per alguns autors al mític (entre els grecs) mèdic Palamides.

L'obra grega escrita més antiga que inclou coneixements sobre medicina són els poemes homèrics: La Ilíada i La Odissea. En la primera es descriu, per exemple, el tractament que rep el rei Menelau després de ser arribat a per una fletxa en el canell durant el setge a Troia: el cirurgià resulta ser Asclepi, el déu de la medicina grega, educat en la ciència mèdica pel centaure Quiró. Del seu nom deriva esculapi, un antic sinònim de metge, i el nom de Hygieia, la seva filla, va servir d'inspiració per a l'actual branca de la medicina preventiva denominada Higiene^[12]. A Asclepi s'atribueix també l'origen del caduceu o vara d'Esculapi, símbol mèdic universal en l'actualitat.

Però la figura mèdica per excel·lència de la cultura grega clàssica és Hipòcrates. Aquest metge, nascut a Kos en l'any 460 aC. és considerat el pare de la medicina moderna, i la seva vida coincideix amb l'edat d'or de la civilització hel·lena i la seva moderna cosmovisió de la raó enfront del mite. Va fundar una escola sobre els principis del denominat jurament hipocràtic que encara avui reciten (de forma ritual, no literal) els llicenciats en medicina i cirurgia de molts països occidentals. Els camps mèdics abastats per Hipòcrates inclouen la medicina interna, la higiene, l'ètica mèdica o la dietètica. Sobre cirurgia inclou nombroses notacions en els seus escrits. A manera d'exemple aquesta definició de l'especialitat i de com ha d'exercir un cirurgià:

«	"...La cirurgia tracta del pacient, el cirurgià, els ajudants i els instruments: el tipus i l'orientació de la llum; la col·locació idònia del pacient i els instruments; l'hora, el mètode i el lloc. El cirurgià ha d'asseure's en un lloc bé il·luminat i confortable, per a ell i per al pacient. Les ungles han de tallar-se esclarissades. El cirurgià ha d'aprendre a manejar els seus dits mitjançant la pràctica contínua, sent d'especial importància l'índex i el polze. Han de moure's bé, amb elegància, de pressa, àgilment, amb neteja i al moment..."	»

En els tractats de cirurgia del corpus hipocràtic s'adverteix una notable exactitud anatòmica, i sorprenen algunes propostes terapèutiques de plena vigència en l'actualitat, com el drenatge de l'empiema pleural o els tractaments suggerits per als traumatismes cranials^[13]. Les propostes per a reducció de fractures incloïen el disseny de diversos suports físics (banc hipocrático, escala hipocràtica, suport de reducció de fractures d'húmer o corrioles d'extensió) d'enginyosa factura i provada eficàcia.

Dissenys hipocràtics de dispositius de reducció de fractures
Banc hipocràtic, dissenyat per a la reducció de fractures vertebrals.	Escala de tracció hipocràtica.

Després de Hipòcrates la següent figura mèdica grega d'interès és Aristòtil. Aquest pensador polifacètic va aprendre medicina del seu pare però no consta un exercici assidu d'aquesta disciplina. En canvi la seva escola peripatètica va ser el bressol de diversos metges i cirurgians insignes de l'època: Diòcles de Karistos, Praxàgores de Cos o Teofrast d'Eresos són alguns exemples. Aquesta escola no obstant això no va aportar novetats destacables en matèria de cirurgia.

Entorn de l'any 300 aC. Alexandre Magne conquesta Alexandria, la ciutat que en poc temps es convertiria en el referent cultural del Mediterrani i Orient Pròxim. L'escola alexandrina va compilar i va desenvolupar tots els coneixements sobre medicina (com de moltes altres disciplines) coneguts de l'època, contribuint a formar alguns destacats cirurgians. Es recull el nom de Heròfil de Calcedònia, com el primer a realitzar disseccions en públic, i fins i tot algunes fonts apunten la possibilitat que els Ptolomeus posessin a la seva disposició reus condemnats a mort per a practicar viviseccions^[14]. Aquest clínic es va interessar per l'estudi del sistema nerviós i digestiu.

Un altre metge notable de l'escola alexandrina va ser Erasístrato de Ceos, descubridor del colèdoc (conducte de desembocadura de la bilis en el intestí prim, i del sistema de circulació portal (un sistema venós que travessa el fetge amb sang procedent del tracte digestiu).

Paral·lelament es desenvolupa l'escola empirista, el principal exponent del qual mèdic va ser Glauco de Tarenti (segle I aC.). Podria considerar-se a Glauco com el precursor de la medicina basada en l'evidència, ja que per a ell només existia una base fiable: els resultats fundats en l'experiència pròpia, en la d'altres metges o en l'analogia lògica, quan no existien dades prèvies per a comparar. Sota aquest paradigma filosòfic es van desenvolupar tècniques quirúrgiques com la intervenció de cataractes o la litotomia (extracció de càlculs renals mitjançant una incisió en bufeta o urèter).

[edita] Roma

La civilització etrusca, abans d'importar els coneixements de la cultura grega, tot just havia desenvolupat un corpus mèdic d'interès, si s'exceptua una destacable habilitat en el camp de la odontologia: en diversos jaciments etruscs s'han trobat pròtesis dentals fixes, mòbils, amb filferro d'or, amb dents naturals i artificials, i fins i tot algunes corones d'or fos^[15].

Un dels pocs cirurgians romans coneguts de l'era precristiana va ser Arcagatos del Peloponeso (citat per Plini en el seu Naturalis Historia, també refereix que inicialment el seu sobrenom era Vulnarius (curaferides), però els seus mètodes i successius fracassos li van valer el nou apel·latiu de Carnifex, l'executor. Entre els anys 25 aC. i 50 de la nostra era va viure altra figura mèdica d'importància: Aulo Cornelio Celso. En realitat no hi ha constància que exercís la medicina però es conserva un tractat de medicina (De Re Medica Libri Octo) que descriu per primera vegada la tècnica quirúrgica del lligam, o en el qual proposa la utilització a manera de fèrula per al tractament de les fractures de materials semirígids o moldejables com la cera. Descriu també fins a 50 tipus d'instruments quirúrgics. Es tracta d'una vasta obra que inclou tractaments per a ferides, hemorràgies, ferides de fletxa o varices, i atribueix a la cirurgia una importància cabdal entre les especialitats mèdiques^[16]. Així descriu Celso al cirurgià ideal:

«	"...El cirurgià ha de trobar-se en la maduresa de la vida, tenir mà ràpida i ferma, que mai vacil·li, i tan ràpida la dreta com l'esquerra; vista aguda i clara; aspecte tranquil i compassiu, ja que el seu desig és guarir als pacients, i alhora, no deixar que els seus crits li facin apressar-se més del que ho requereixen les circumstàncies, ni tallar menys del degut; tampoc permet que els grinyols del pacient facin efecte en ell ni en el seu treball..."	»

En Roma la casta mèdica s'organitzava ja (d'una manera que recorda a l'actual divisió per especialitats) en metges generals (medici), cirurgians (medici vulnerum, chirurgi), oculistes (medici ab oculis), dentistes i els especialistes en malalties de l'orella. Les legions romanes disposaven d'un cirurgià de campanya i un equip capaç d'instal·lar un hospital en ple camp de batalla per a atendre els ferits durant el combat^[17]. Un d'aquests metges legionaris va ser Dioscórides, l'autor del manual farmacològic més emprat i conegut fins a el segle XV. Els seus viatges amb l'exèrcit romà li van permetre recopilar un gran mostrari d'herbes i substàncies medicinals i redactar la seva magna obra: De Materia Medica.

Però la figura mèdica romana per excel·lència va ser Galè, la influència del qual (i errors anatòmics i fisiològics) van perdurar fins el segle XVI (el primer en corregir-lo va ser Vesali). Galè de Pèrgam neix en l'any 130 de la nostra era, sota influència grega i a l'empara d'un dels majors temples dedicats a Esculapi (Asclepi). Va estudiar medicina amb dos seguidors d'Hipòcrates: Estraconi i Sátiro, i encara després va visitar les escoles de medicina de Esmirna, Corint i Alexandria. Finalment va viatjar a Roma on la seva fama li va dur a ser triat metge de l'emperador (Marco Aurelio).

No obstant això, a Roma les autòpsies estaven prohibides, pel que els seus coneixements d'anatomia es fundaven en disseccions d'animals, fet que el va dur a cometre alguns errors. En el camp de la cirurgia va descriure la presència dels nervis laringis recurrents, la cort accidental dels quals en una intervenció de goll pot provocar la pèrdua de la veu; la seva dedicació al tractament de les ferides dels gladiadors li va fer mereixedor d'una gran fama com cirurgià i traumatòleg; consten diverses intervencions noves i reeixides com la reparació d'un llavi leporí, o la extirpació de pòlips nasals. Va morir entorn de l'any 200 de la nostra era, deixant un llegat no sempre beneficiós per al progrés de la medicina, però d'indubtable valor. El seu nom, igual que el d'Esculapi, es va convertir en si mateix en sinònim de metge.

«	"...La cirurgia és el moviment incessant de mans fermes i experimentades. Definitiones Medicae XXXV. Galenvs"	»

Areteu de Capadòcia no va obtenir la fama i el reconeixement públic de Galè, però l'escàs material escrit que s'ha conservat demostra un gran coneixement i un encara major sentit comú. No es coneixen moltes dades d'aquest modest metge romà, excepte la seva procedència turca i que va viure durant el primer segle després de Crist. Va Haver de formar-se a Alexandria (on es permetien les autòpsies) ja que els seus coneixements d'anatomia visceral són molt complets. Les seves obres contenen poques reflexions teòriques i almenys un dels seus llibres tracta de cirurgia (encara que d'aquest no es coneix cap exemplar, només se sap de la seva existència per al·lusions). És el primer metge a descriure el quadre clínic del tètanus, i a ell es deuen els noms actuals de l'epilèpsia o la diabetis^[18].

[edita] Bizanci

L'Imperi Romà Oriental va ser, després de la divisió per la mort de Teodosio, l'hereu de la cultura i la medicina gregues. En el seu afany per recuperar, o no perdre els coneixements clàssics, la cultura bizantina va exercir una funció fonamental recopilant i catalogant el millor de les tradicions grega i romana. El metge personal de Julià l'Apòstata, Oribasius va recollir en 70 volums (Les Sinagogues mèdiques) tot el saber mèdic fins a aquesta data^[19].

Seguint amb aquest esperit compilador però poc innovador trobem a Alejandro de Tralles (germà de l'arquitecte de la basílica de Santa Sofia), o Etión de Amida, del segle VII, aquest últim especialment dedicat a la cirurgia. Entre les seves obres es conta un tractat sobre aneurismes (De vasorum dilatatione) i molts capítols sobre cirurgia ginecològica^[20].

L'últim cirurgià de l'imperi bizantí va ser Pablo de Egina (607-690), qui va desenvolupar algunes tècniques per a la cirurgia del goll.

[edita] La cirurgia en l'Edat Mitjana

«	La fosca Edat Mitjana; període de decadència i estancament; Das Abendland; eclipsi de la cirurgia; segles d'ignorància: aquestes són algunes de les expressions amb que els historiadors han descrit la medicina medieval, des de la caiguda de l'imperi romà fins al renaixement. No és fàcil determinar les causes d'aquest estancament, per no dir degeneració, de la medicina (en realitat, de totes les manifestacions del pensament científic o de la pràctica empírica). Una d'elles va ser la influència de Galè, els errors del qual en anatomia i fisiologia es va prestar molta més atenció que a l'experiència i al sentit comú. Altra causa de decadència va ser l'església. Quan Europa es va dividir en innombrables territoris feudals en guerra gairebé contínua, l'església es va mantenir com únic punt de referència en un món insegur. L'organització eclesiàstica es va enfortir i, per a afirmar el seu poder sobre les ànimes, va aixafar qualsevol indici d'oposició o dubte en relació amb el dogma. Com és natural, l'escepticisme era comú entre els científics de la naturalesa i els metges, que veien desmentida tanta perfecció per les seves observacions empíriques. El pensament creatiu no estava precisament bé vist, i en molts casos es va condemnar i es va perseguir com heretgia. La conseqüència va ser la volta a la medicina religiosa. Operar tenia poc sentit, ja que la curació depenia de la voluntat de Déu. A això es van sumar l'estricta prohibició de l'autòpsia i la falta completa d'higiene. Va haver qui va ser santificat només per resar contínuament i no rentar-se mai.	»
—Knut Haeger[21]

Per altra banda el moviment monacal, procedent d'orient, comença en el segle V a estendre's per Europa. En els monestirs s'acull a pelegrins, malalts i deshauciats, començant a formar-se el germen dels hospicis o hospitals, encara que la medicina practicada per monjos i sacerdots mancava, en general, de base racional. En el Concili de Clermont, en 1130, va arribar a prohibir-se a tot clergue l'estudi de qualsevol forma de medicina^[22], i en el quart Concili de Letran (1215) se separa als internistes dels cirurgians a causa de la dolenta fama que van adquirint aquests últims ("sajadors"), en part propalada pels primers ("garladors"). Existeixen antecedents d'estructures similars a hospitals en l'Índia o a Roma, però la seva extensió i concepció actual es deu al model monàstic iniciat per Sant Benet en Montecassino, i a les seves variants posteriors denominades leproseries o laçarets, en honor al seu fundador San Lázaro. Però el major hospital conegut de l'època es trobava a El Caire: AL-Mansur, recinte hospitalari fundat en 1283 es trobava ja dividit en sales d'especialitats mèdiques, a la manera actual, contava amb una secció de dietètica coordinada amb la cuina de l'hospital, una sala per a pacients externs, sala de conferències i biblioteca^[23].

[edita] Àrabs

Seguint els ensenyaments de Mahoma: "Busqueu el saber encara que hàgiu d'anar A Xina" o "Qui deixi la seva casa per a dedicar-se a la ciència, segueix els passos d'Ala" el món àrab va saber recollir els ensenyaments de les cultures amb les quals va conviure. Entre els musulmans AL Hakim (El Metge) era sinònim de savi mestre. Els metges àrabs tenien l'obligació d'especialitzar-se en algun camp de la medicina, i existien classes dintre de la professió: de major a menor categoria trobem al Hakim (el metge del maristan, hospital), Tahib, Mutabbib (metge en pràctiques) i Mudawi (mètge el coneixement del qual és merament empíric).

En tots els manuals mèdics àrabs es troben grans capítols o seccions dedicats a la cirurgia, inspirats en la tradició alexandrina, encara que originalment apresos no a Alexandria, sinó en Gundishapur (Persia), on els exiliats nestorians s'empraven en la tasca de traduir les principals obres clàssiques del grec a l'àrab. Allí es va formar la primera fornada de metges àrabs, sota els ensenyaments de Hunayn ibn Ishaq (808-873), qui va arribar a ser mèdic personal del califa Al-Mamum. Des d'aquest lloc va fundar la primera escola mèdica de l'Islam. Anys després descollarà Abu Bakr Muhammed ibn Zakkariya, d'àlies AL-Razi o Rhazes. Metge del califa i director fundador de l'hospital de Bagdad, es conta que per a decidir la seva ubicació va penjar cadàvers d'animals en els quatre punts cardinals de la ciutat, optant per la localització en la qual va trigar més en produir-se la descomposició^[24]. No costa un especial interès en la cirurgia, excepte alguna proposta d'extracció de molares cariats inclosa en la seva obra mèdica (Kitab-el-Mansuri). A pesar de la seva transcendència com figura mèdica de l'islam, Ali ibn Sina (Avicena) (980-1037), no va incloure en el seu Cànon cap tractament quirúrgic d'interès, recomanant la cauterització com mètode general quirúrgic. De manera similar, el filòsof i metge hispà Averroes (1126-1198) tot just desenvolupà la matèria quirúrgica en la seva obra mèdica.

Abulcasis (Abul Qasim AL Zaharawi) és el primer "especialista" cirurgià conegut del món islàmic. Va néixer a Medina Azahara l'any 936 i va viure en la cort d'Abd al-Rahman III. La seva principal obra compilatòria és Kitàb al-ì#f ("La pràctica", "El mètode" o "Disposició") el volum XXX de la qual conté un extens tractat de cirurgia. Els camps que abasta aquest capítol quirúrgic inclouen l'oftalmologia, l'odontologia, el tractament de les hèrnies i l'extracció de càlculs, la obstetrícia i un ampli apartat sobre traumatologia. La seva obra és una traducció ampliada de la de Pau d'Egina, a la qual va afegir una prolixa descripció de l'instrumental quirúrgic de l'època^[25].

És interessant la seva descripció del tractament d'una hemorràgia arterial:

«	"...col·loca amb prestesa el dit índex en el punt de l'hemorràgia i estreny fins que la sang deixi de brollar. Tria un cauteri calent de grandària apropiada i aplica'l al got sagnant. Vés amb compte de no cremar els nervis circumdants ja que això provocaria molt dolor al pacient. I recorda que només existeixen quatre maneres de frenar una hemorràgia arterial, sobretot si es tracta d'un gran vas: cauteritzant-la com t'he ensenyat; dividir-la si no s'ha perdut, perquè els extrems dividits es tanquen i tallen l'hemorràgia; mitjançant un lligam fort; i aplicant remeis que tallin la sang combinats amb un embenatge de pressió."	»

Entre els segles XI i XIII es va desenvolupar una escola mèdica d'especial interès: l'escola de Salern. Per a l'obtenció del títol de metge i, per tant, el dret d'exercici d'aquesta pràctica, Roger II de Sicília va establir un examen de graduació en el qual s'incloïen coneixements de medicina i de cirurgia, el que d'alguna manera rehabilitava l'especialitat quirúrgica a pesar de l'actiu rebuig a la mateixa demostrat per l'església catòlica i per part del món àrab. Alguns anys després (en 1224) Federic II va reformar l'examen perquè aquest fos realitzat de forma pública per l'equip de mestres de Salern, i regulant per a la pràctica de la medicina un període de formació teòric (que incloïa cinc anys de medicina i cirurgia) i un període pràctic d'un any^[26].

Una figura de rellevància d'aquesta escola va ser el monjo Constantí l'africà (1010-1087), mèdic cartaginès que va recollir nombroses obres mèdiques al llarg dels seus viatges i va contribuir a la medicina europea amb la traducció de l'àrab de diversos textos clàssics^[27].

El primer tractat europeu medieval de cirurgia té el seu origen en aquesta escola: La "Practica chirurgiae" de Ruggero Frugardi (1170), obra que s'ocupa del tractament de les ferides i traumatismes^[28]. Com curiositat, i a manera de gairell de l'absència de la pràctica de la disecció en cadàvers humans, Cofó el jove escriu entorn de l'any 1150 el seu Anatomia Porci, guia pràctica de disecció del porc utilitzada pels estudiants.Guerra, Francisco. Història de la Medicina I. Edicions Norma S. a. Madrid, 1989, pag 221^[29].

[edita] Europa continental

"Ecclesia abhorret a sanguine" és una encíclica publicada per Inocenci III en 1215. En ella l'església catòlica es reafirma en la seva ferma oposició a tot vessament de sang, inclòs el derivat de l'activitat quirúrgica. Però a Europa se segueix desenvolupant aquesta activitat, a partir de les recent estrenades universitats. La de Bolonya posseïa la seva pròpia facultat de medicina, fundada per Ugo de Borgognoni, el fill de la qual, Teodòric (1205-1296) és autor de Chirurgia, un tractat dedicat exclusivament a la cirurgia. En ell es posa en dubte la pràctica, heretada des de temps de Galè, de deixar que les ferides "es carreguin de pus", com mesura més eficaç per a la seva curació. Per a les sutures empra fils realitzats amb intestins d'animals (autèntic precursor del catgut, seda de sutura emprada en cirurgia abans del desenvolupament de materials artificials, feta a força d'intestins de cabra o cavall, i empleada en sutures internes perquè pogués ser reabsorbida amb el temps, una vegada complerta la seva funció).

Guillerm de Salicet va ser un altre professor de l'escola de Bolonya i autor de Cyrurgia, escrit amb la intenció de llegar els seus coneixements en aquest camp al seu fill, però convertit finalment en manual de referència per a les facultats de medicina de l'edat mitja. En aquesta obra anota algunes reflexions sobre el càncer sorprenents tenint en compte els escassos coneixements de fisiologia de l'època:

«	"...la malaltia ha de tractar-se amputant l'òrgan, ja que les seves arrels s'enfonsen en les venes que ho envolten, plenes de sang malenconiosa. És necessari tallar aquestes venes i extirpar les arrels..."	»

Guido de Lanfranc, alumne de Guillerm de Salicet, és considerat habitualment com el pare de la cirurgia francesa. Després de fugir d'Itàlia per les revoltes entre güelfs i gibelins s'instal·la a Lió en 1290, i poc després viatja a París, on s'acaba de formar en l'escola independent de Saint-Come. El seu esperit eclèctic li va dur a afirmar que "ningú pot ser bon internista sense tenir coneixements de cirurgia, i al revés, cap cirurgià serà un bon professional si no té els adequats coneixements de medicina interna". El seu principal camp d'estudi quirúrgic van ser les lesions cerebrals, encara que va desenvolupar també alguns aspectes d'ètica mèdica. Va finalitzar la seva carrera professional com cirurgià personal de Felip el Bell, igual que després ho seria un altre gran cirurgià francès: Henry de Mondeville.

El segle XII veu florir l'escola de Montpeller. Un dels seus professors d'anatomia va ser l'esmentat Henry de Mondeville (1260-1320) però el més destacat professor d'aquesta escola va ser Guy de Chauliac (1290-1368), autor de "La Gran Cirurgia". Aquest cirurgià és el primer a realitzar observacions sobre ferides per armes de foc, utilitzades per primera vegada pels anglesos en 1346 en la batalla de Crecy^[30]. Entre les notes d'aquest metge es troba el que ha de contenir el maletí del perfecte cirurgià:

«	"...cinc ungüents: d'alfàbrega, per a madurar el pus, dels apòstols[31] per a purificar, daurat, per a fomentar el creixement dels teixits, blanc per a guarir, i de dialtea per a suar. Així com cinc eines: pinces, sonda, fulla, llancetes i agulles..."	»

A Guadalupe (Càceres) es va construir una xarxa d'hospitals (segles XIV-XVI) per a atenció de pelegrins i malalts. En aquests locals es va practicar per primera vegada a Espanya, i sota indult apostòlic, la cirurgia i disecció per il·lustres metges dels regnats dels Reis Catòlics, Carlos I i Felipe II.

[edita] Anglaterra

La figura determinant de l'impuls científic a Anglaterra va ser Roger Bacon (1214-1294), qui va asseure les bases de l'experimentació empírica enfront de l'especulació. La seva màxima va ser "dubta de tot el que no puguis demostrar", el que incloïa a les principals fonts mèdiques clàssiques d'informació. En el Tractatus de erroribus medicorum descriu fins a 36 errors fonamentals de les fonts mèdiques clàssiques, encara que no realitza cap aportació específica al camp de la cirurgia.

En el segle XIV, a punt de finalitzar l'edat mitja, vam trobar a Anglaterra a John de Arderne, cirurgià en actiu durant la guerra dels cent anys a les ordres dels ducs de Lancaster. Després dels seus serveis en campanya es va establir a Londres, on s'autoproclamà chirurgus inter medicus, en una època en la qual el tractament oficial dels mèdics era de doctor, mentre que als cirurgians se'ls considerava tan sol míster. Entre les llegendes forjades a la seva ombra es conta la d'una intervenció de fístula anal (en la qual era especialista) per la qual va cobrar 100 xílings al comptat i altres cent per cada any que visqués el pacient. Aquesta predilecció per la patologia anorectal li ha valgut el títol de "pare" de la proctologia.

En 1368 es funda el Gremi de cirurgians de Londres, en un primer intent per separar els barbers (encarregats sobretot d'afaitar i espollar) dels metges especialitzats en tractaments quirúrgics. Però en l'ambigu terreny de la cirurgia menor (drenatge d'abscessos, extirpació de berrugues...) es comença a gestar una disputa sobre atribucions professionals que hauria de durar molts anys. Les circumstàncies socials, econòmiques i polítiques empenyien a Europa al desenvolupament d'una nova concepció de societat. Són les albors del període conegut com Renaixement.

[edita] La cirurgia en el Renaixement

Els segles XV (il Quattrocento) i XVI (il Cinquecento) tenen a Itàlia l'origen d'una filosofia de la ciència i de la societat basades en la tradició romana de l'humanisme. La florida d'Universitats a Itàlia a l'empara de les noves classes mercantils va suposar el motor intel·lectual del que es deriva el progrés científic que caracteritza a aquest període. Aquesta "nova era" recala amb especial intensitat en les ciències naturals i la medicina, sota el principi general del "revisionisme crític". Els nous coneixements en anatomia suposen l'enlairament definitiu de disciplines com la cirurgia o l'anatomia patològica. L'ànsia de coneixements afecta simultàniament a tots els gremis fins al punt de fer exclamar a Vesalio, el principal anatomista del segle XVI:

«	"...No em preocupen els pintors i escultors que s'amunteguen en les meves disseccions ni, a pesar dels seus aires de superioritat, em sento menys important que ells..."	»

L'esperit científic impregna cada branca del saber: Antonio Benivieni, cirurgià italià de la segona meitat del segle XV, anota minuciosament totes les seves intervencions i les autòpsies que realitza posteriorment als pacients que no sobreviuen. Aquestes notes es publicaran en 1507 sota el títol De abditis morborum causis (De les causes ocultes de les malalties), amb l'imaginable interès per a tot el cos mèdic. En el seu haver es conten les primeres descripcions documentades de càncer d'estómac i intestí, així com extenses i detallades descripcions dels diversos tipus d'hèrnies coneguts^[32].

El millor anatomista, encara que no el primer, d'aquest període és Andrés Vesalio, autor d'un dels manuals d'anatomia més estesos i influents durant els següents dos segles: De Humani Corporis Fabrica. Aquest metge va peregrinar a Jerusalem, segons es revela en una carta de 1563, després de ser-li commutada pel rei la pena de mort per la penitència de la peregrinació. El motiu de la condemna és la dissecció que va realitzar a un jove noble espanyol després de la seva mort i el descobriment, a l'obrir-li el pit, que el cor encara bategava. Vesalio es doctorà en la universitat de Pàdua, després de formar-se a París, i fou nomenat "explicator chirurgiae" (professor de cirurgia) d'aquesta universitat italiana. Durant els seus anys com professor redactarà la seva gran obra, i acabarà la seva carrera professional com metge personal de Carles I i, posteriorment, de Felip II.

D'aquesta mateixa època (1511-1553) és l'espanyol Miguel Servet, un altre pioner en el camp de l'anatomia. Practicant la dissecció juntament amb Hans Gunther observà, i publicà en la seva obra Christianismi restitutio, que la sang s'oxigenava als pulmons (i no en el cor como creia Galè) i que en aquest òrgan es produïa una circulació menor després de la qual la sang accedia al ventricle esquerre. Aquest descobriment, malgrat això, ja l'havia fet Ibn Nafis, metge àrab del segle XIII, però les seves observacions no foren conegudes en occident.

[edita] Els barbers

Des del segle XIII la categoria dels cirurgians francesos venia incrementant-se i fent-se visible mitjançant l'autoritat per a vestir la toga llarga i realitzar cirurgia major. Al llarg dels següents segles comença a emprar-se el terme de "barber" per a referir-se a un gremi de "pràctics", no mèdics, desconeixedors del llatí i el camp del qual d'actuació es limitava a intervencions menors, com flebotomies, extracció de peces dentàries, o curació de petites ferides. En França, els èxits de la cirurgia durant el renaixement van dur a la desaparició de les diferències de classe entre els metges i els cirurgians.

No obstant això els barbers seguiran realitzant la seva funció social lliurement durant molt temps (fins a la fundació de l'Académie Royale de Chirurgie en 1731 (dirigida en els seus inicis pel cirurgià Jean Louis Petit, perfeccionador del torniquet), i la promulgació de l'ordenança de Lluís XV prohibint als barbers l'exercici de la cirurgia).

A Anglaterra, no obstant això, els internistes van guanyant força al llarg del segle XV, aconseguint fundar el Real Col·legi de Metges, igualant als cirurgians amb els barbers, i obligant-los a ser regulats sota idèntica norma que els pastissers o els notaris. En 1540 el parlament autoritza la creació de la Companyia de cirurgians-barbers, però haurà d'ésser Thomas Vicary, cirurgià encarregat de guarir amb èxit una ferida de la cama d'Enric VIII, qui aconsegueixi de mans del rei la carta de drets del gremi de cirurgians^[33].

Els barbers a l'art renaixentista
Sutura d'una ferida menor en una barberia, Gerrit Ludens, (1622-1683)	Extracció dentària, Johann Liss, 1616.	Intervenció podològica, David Teniers, 1663

[edita] La nova cirurgia

En les últimes dècades del segle XVI, a punt de finalitzar el període renaixentista, fa la seva aparició el principal cirurgià d'aquesta època, i pare de la cirurgia francesa: títol compartit amb Guido de Lanfranc, com es va poder comprovar més amunt Ambroise Parlé (1510-1590). Poc abans el suís Paracels, figura mèdica controvertida, considerat per uns simple barber, alquimista per la majoria i cirurgià per uns altres, havia intentat amb poc èxit elevar el rang de la cirurgia al mateix nivell que el dels metges internistes, però serà el francès qui elimini les últimes reserves. Aquest cirurgià va ser mèdic personal de cinc reis en una època que era costum a l'ús substituir a tota la cort amb cada nou regnat. La seva formació s'inicia en el gremi dels barbers i dentistes, però compagina el seu treball amb l'assistència a l'Hôtel-Dieu de París. El seu treball com cirurgià comença entre les files de l'exèrcit francès, on es va especialitzar en ferides de bala. Va sofrir un cert rebuig de la comunitat mèdica, ja que la seva extracció humil i el seu desconeixement del llatí i el grec li van dur a escriure tota la seva obra en francès. Des dels seus inicis se'l va considerar un "renovador", el que no sempre li va beneficiar, encara que la seva reputació va anar fins al final el seu principal aval. La següent cita exemplifica el seu esperit innovador, sent considerat el primer cirurgià a realitzar el lligam rutinari dels vasos en les amputacions^[34]:

«	"...dius que lligar els vasos sanguinis després d'una amputació és un mètode nou i, per tant, no ha d'aplicar-se. Argument dolent per a un metge..."	»

La seva inventiva li va dur a dissenyar alguns instruments quirúrgics, i fins i tot va dissenyar algunes pròtesis o "membres artificials" per a alguns dels seus pacients amputats. És d'assenyalar el seu estudi sobre siamesos, o la seva refutació de l'ocupació de les pedres bezoar, com antídots universals. Bona part de la seva obra és un compendi d'anàlisi i refutació de costums, tradicions o supersticions mèdiques, sense fonament científic ni utilitat real^[35].

[edita] Una disciplina científica

L'enlairament de les ciències físiques i biològiques que es produïx a partir d'aquest moment suposa la definitiva empenta per a la cirurgia com disciplina mèdica amb suficient entitat pròpia. Comencen a proliferar multitud de metges i cirurgians notables, molts d'ells especialitzats ja en camps concrets. En Europa central es distribueix amb èxit un llibre titulat Surgery. El seu autor és Lorenz Heister (1683-1758), cirurgià alemany que va exercir també a Holanda i Anglaterra. Durant una autòpsia realitzada a Altdorf descriu així la troballa en el cadàver d'apendicitis, sent el primer informe documentat sobre aquesta patologia:

«	"...quan estava a punt de disseccionar l'apèndix vaig observar que estava massa fosc i presentava adherències inusuals a la paret abdominal. Vaig intentar desprendre'l amb cura però les parets van esclatar i van deixar sortir algunes cullerades de pus. Això demostra la possibilitat d'inflamació i formació de pus en l'apèndix..."	»

Apareix l'especialitat de la traumatologia, denominada en els seus orígens àlgebra, amb la qual es fa referència a la manipulació de fractures i luxacions. Fernando de Mena, cirurgià espanyol i metge personal de Felip II proposa que

«	"...no se admitiese a examen a ningun cirujano, que no diese cuenta del álgebra, para que usándola los mismos cirujanos y examinándose della, excuriessen y acabasen los concertadores que por ay andan sin entender la anatomía de los huesos."	»

William Cheselden, John Hunter o Percival Pott a Anglaterra, Jean-Andre Venel a Suïssa, Pedro Virgili o Antonio de Gimbernat a Espanya són alguns dels noms d'una llista interminable de cirurgians destacats del segle XVIII^[36]. De tots ells cal destacar a Dominique-Jean Larrey (1766-1842), cirurgià de Napoleó i inventor del transport en ambulància utilitzat per primera vegada durant les guerres napoleòniques. Va servir en la fragata Vigilant, en Terranova, però les dificultats per a acostumar-se a la vida en alta mar ho duen de retorn a París sent nomenat en 1790 ajudant de cirurgia de l'Hospital d'Els Invàlids. Posteriorment és destinat al capdavant austríac, amb l'exèrcit del Rhin, on evidencia les dificultats i greus manques de l'exercici de la cirurgia en combat. Dissenya llavors un vehicle tancat, llençat per cavalls, amb espai per a un home tombat i amb una adequada suspensió: la "ambulància volant". Aquest vehicle hauria d'incorporar, segons el seu propi informe, un metge, un oficial, un suboficial, 24 soldats i un tambor, a més del material de embenatge. El seu vehicle resulta tan reeixit que en 1793 és desplaçat a París amb la tasca d'organitzar un sistema d'ambulàncies volants per a tot l'exèrcit francès. Posteriorment serviria a Espanya i a Egipte, perfeccionant les seves habilitats quirúrgiques i especialment les tècniques d'amputació.

De tornada a França Napoleó el nomena baró i cirurgià honorífic dels Chaseurs de Garde (guàrdia personal de l'emperador), encara que seguirà complint les seves tasques de cirurgià de campanya, fins i tot a Waterloo, on va ser capturat pels prussians, però alliberat posteriorment al ser reconegut per un metge alemany, antic alumne seu. En el testament de Napoleó es pot llegir una ressenya en la qual llega "cent mil francs a Larrey, l'home més valuós que mai he conegut.".

Va escriure diversos tractats de cirurgia (Mémoires de chirurgie militaire, Recueil de mémoires de chirurgie o Clinique chirurgicale) i avui dia es conserven en la nomenclatura mèdica diversos termes epònims en el seu honor: “Malaltia de Larrey” (una variant del tètanus), “Signe de Larrey”, “Operació de Larrey” o “Amputación de Larrey”^[37].

Entre els segles XVIII i XIX destaca a Escòcia la saga dels Bell. Benjamin Bell (1749-1806) va resumir els coneixements quirúrgics fins a aquest moment en una enciclopèdia denominada System of Surgery, i va anar el primer a aconsellar mastectomies radicals per a tractar el càncer de mama. Els seus fills, Charles i John Bell continuarien la tradició paterna. Altre membre d'aquesta dinastia va ser Joseph Bell House, cirurgià inspirador de la figura de Sherlock Holmes, i de qui Sir Arthur Conan Doyle va arribar a afirmar que

«	"...és l'home més notable que mai he conegut. És un personatge singular, tant d'aspecte com d'esperit. Prim i de cutis bruna, rostre afilat i nas ganxut, ulls grisos, penetrants, muscles elevats i moviments bruscs..."	»

[edita] La cirurgia a partir del segle XIX

Durant el segle XIX es consuma la integració de la medicina i la cirurgia en un mateix cos de coneixements i ensenyaments, el que suposa el recolzament definitiu a l'especialitat quirúrgica, amb la incorporació afegida de la traumatologia al seu àmbit d'actuació. La derrota dels tres enemics clàssics de la cirurgia: la hemorràgia, la infecció i el dolor, és la victòria d'aquesta disciplina; el desenvolupament de les teories microbianes de les malalties infeccioses (Semmelweis, Pasteur, Lister...), l'evolució de les tècniques anestèsiques o el descobriment dels rajos X són eines fonamentals en el seu impuls: el cirurgià pot treballar amb el pacient calmat, i, per tant, sense la rapidesa que se li requeria fins a aquest moment, de bon tros major coneixement sobre el que es pot trobar i amb armes adequades per a pal·liar les possibles complicacions. Les taxes de morbimortalitat comencen a caure, i tot això es produïx en un marge de poques dècades.

Destaquen en aquest segle cirurgians com Abraham Colles (1773-1843) (metge irlandès que va donar el nom a la característica fractura per caiguda de l'extremitat distal del radi), Sir Benjamin Brodie (1786-1862) (abscés de Brodie), William John Little (malaltia de Little) o Sir James Paget (1814-1899) (malaltia de Paget). En realitat la llista és interminable i s'estén per les diferents especialitats quirúrgiques (ginecologia, urologia, traumatologia, cirurgia digestiva, neurocirurgia, etc.)

[edita] Protagonistes i esdeveniments més destacats

• Philippe Ricord desenvolupa diverses tècniques quirúrgiques per al tractament de patologies de l'aparell genital masculí (1840)
• Crawford Williamson Long, metge de Thomas Jefferson, primer cirurgià en utilitzar l'éter como anestèsic (1842)
• William Bowman desenvolupa la especialitat quirúrgica de l'oftalmologia (1842)
• Ignacio Felipe Semmelweis, primer en usar tècniques d'antisèpsia (1846)
• Manuel Vicente García, cantant d'òpera espanyol, inventa el laringoscopi (1854)
• Rudolf Virchow elabora la seva teoria cel·lular (1858)
• Joseph Lister, descobridor dels antisèptics (àcid fènic) (1865)
• Jules-Émile Pean dissenya les pinces que porten el seu nou i proposa la tècnica de la laparotomia (1868)
• Emil Theodor Kocher realitza la primera extirpació d'una glàndula tiroide amb goll (1878)
• Theodor Billroth desenvolupa la tècnica quirúrgica per a gastrectomia que porta el seu nom (1881)
• Friedrich Trendelenburg, desenvolupa la tècnica d'intubació endotraquial i la posició quirúrgica de trendelenburg (1881)
• Ernst von Bergmann, desenvolupa la tècnica d'esterilització per vapor (1886)
• Johann von Mikulicz-Radecki, instaura l'ús de de barret, mascareta i guants de cotó en el camp quirúrgic (1887)
• Paul Broca desenvolupa la especialitat de la neurocirurgia
• William Stewart Halsted, primer en utilitzar els guants de goma en el quiròfan (1890)
• Wilhelm Röntgen descobreix els raigs X (1895)
• Ludwig Rehn realitza la primera intervenció quirúrgica del cor (1896)
• Desenvolupament de les tècniques de coagulació i fibrinòlisi
• Karl Landsteiner descobreix els grups sanguinis (1901)
• Inici de les transfusions
• Fidel Pagés descobreix l'anestèsia epidural (1920)
• Alexander Fleming descobreix la penicil·lina (1928)
• Lars Leksell desenvolupa la radiocirurgia per a tractar tumors cerebrals a través de radiació ionizant, evitant la cirurgia invasiva (1952)
• C. Walton Lillehei desenvolupa la tècnica de circulació creuada per a realitzar intervencions a cor obert (1953)

Cirurgians del segle XIX
W. Bowman	E. T. Kocher	T. Billroth	F. Trendelenburg	P. Broca

[edita] La cirurgia del segle XXI

El desenvolupament tecnològic ha permès avanços transcendentals en el camp de la cirurgia des de les últimes dècades del segle XX. Principalment la cirurgia mínimament invasiva (laparoscòpia) ha permès disminuir els temps de recuperació i les complicacions postquirúrgiqus en moltes intervencions. La telemedicina o la robòtica han dotat també de noves eines als cirurgians, permetent el desenvolupament d'intervencions a distància, o amb un nivell de precisió molt superior al de l'ull humà. Per altra banda, l'aparició de noves tècniques de detecció d'imatge com les d'ecografia, endoscòpia, RMN o PET entre d'altres, ha possibilitat el desenvolupament d'intervencions selectives molt menys agressives i més segures.

La nanotecnologia o el disseny de sistemes quirúrgics automatitzats seran molt possiblement els següents avanços que transformaran la manera de desenvolupar aquesta disciplina mèdica.

[edita] Referències

[edita] Enllaços externs

• Medicina Asteca (PDF) (castellà)
• La sagnia (castellà)
• El papir Edwin Smith (castellà)
• Article de Pubmed sobre el Nei Ching (castellà)
• Breu història de l'odontologia (castellà)
• Medicina Islàmica (castellà)
• La medicina medieval (castellà)
• La medicina en el renaixement (castellà)
• Biografia de Jules Peán (francès)
• Mestres de la cirurgia contemporània (castellà)