Grossesse

La grossesse ou gestation est l'état d'une femme enceinte, c'est-à-dire portant un embryon ou un fœtus humain, en principe au sein de l'utérus, qui est dit gravide. En général, elle fait suite à un rapport sexuel, et débute selon les points de vue à partir de la fécondation (fusion d'un ovule et d'un spermatozoïde) ou de la nidation (implantation de l'embryon dans l'utérus), et se déroule jusqu'à l'expulsion de l'organisme engendré. La grossesse normale dure en moyenne neuf mois, soit trente-neuf semaines.

La grossesse se termine en principe par un accouchement aboutissant à la naissance d'un être humain viable, rarement plusieurs. Lorsque l'organisme expulsé n'est pas viable, il s'agit d'un avortement ou fausse couche. L'accouchement peut se faire par les voies naturelles, ou nécessiter une opération chirurgicale, la césarienne.

La grossesse s'accompagne de modifications importantes de l'organisme, que ce soit sur le plan physique, notamment au niveau de l'utérus, ou sur le plan psychique. Plusieurs pathologies peuvent survenir au cours de la grossesse, qu'elles soient spécifiques ou non. Certaines de ces pathologies, parfois sans conséquence en dehors de la grossesse, peuvent avoir un retentissement important sur l'embryon ou le fœtus. En conséquence, une adaptation du mode de vie et un suivi particulier sont conseillés pour la femme enceinte. La spécialité médicale concernée est l'obstétrique.

Plusieurs méthodes de contrôle des naissances peuvent être utilisées pour influer sur la grossesse. Ainsi, la grossesse peut être issue du recours à la procréation médicalement assistée. Au contraire, la grossesse peut être prévenue par un moyen de contraception, ou arrêtée par une interruption volontaire de grossesse. Cependant, l'accès à certaines de ces méthodes est variable selon les pays, et est parfois interdit.

L'avancement d'une grossesse est défini par le terme, exprimé le plus souvent en semaines d'aménorrhée, qui représentent la durée écoulée depuis le premier jour des dernières règles. La fécondation ayant lieu en moyenne deux semaines après, une grossesse durant trente-neuf semaines se déroule donc entre les termes de deux et quarante et une semaines d'aménorrhée. Souvent, le mot terme est également utilisé pour désigner la fin de la grossesse.

L'ectogenèse est l'externalisation du développement de l'embryon ou du fœtus, comme les ovipares. Elle n'est pas techniquement au point.

Déroulement

Le début de la grossesse est situé soit à la fécondation, au premier stade de l'embryon, selon le Conseil pontifical pour la famille^[1], soit à la nidation, lors de l'implantation de l’embryon sur la muqueuse utérine, selon des points de vue biologiques^[2],[3] ou juridique^[4].

Fécondation

Les cellules germinales sont des cellules haploïdes s'étant divisées lors de la méiose, ce sont les éléments de la fécondation.

L'ovocyte est une cellule haploïde femelle, elle possède environ la moitié du génome de la mère. Elle demeure dans un état de suspension jusqu'à ce que les fluctuations hormonales du cycle menstruel déclenchent l'ovulation (pic hormonal au 14^e jour du cycle menstruel), provoquant sa libération dans la trompe de Fallope.

Le spermatozoïde est la cellule germinale mâle, il possède environ la moitié du génome du père. Les spermatozoïdes sont déjà matures lorsqu'ils sortent des testicules, regroupés dans le sperme. Pour atteindre l'ovocyte naturellement, ils doivent traverser l'organe sexuel féminin, de l'utérus jusqu'à la trompe.

En cas de fécondation, le spermatozoïde rencontre habituellement l'ovocyte dans la trompe de Fallope. Il termine sa transformation en ovule lors de sa fécondation.

Habituellement, un seul ovocyte est libéré par cycle menstruel, une libération de plusieurs ovules peut produire des jumeaux hétérozygotes ou « faux jumeaux ».

Des moyens alternatifs de procréation, dont l'insémination artificielle et la fécondation in vitro, sont parfois utilisés dans les cas de stérilité. En France, les conditions légales d'accès à la procréation médicalement assistée imposent la nécessité d'un couple vivant, en âge de procréer, de sexe différent, pouvant justifier d'au moins deux années de vie commune.

Développement embryonnaire et placentaire

Période de préimplantation

À ce moment le zygote est une seule cellule souche totipotente (appelée cellule-œuf) avec la capacité de créer un organisme entier. La division cellulaire par mitose est le prochain processus : chaque cellule se dédouble pour produire une autre cellule diploïde. Le zygote se divise pour produire deux cellules plus petites, dites blastomères, environ toutes les vingt heures. Ces cellules se redivisent environ trois fois (seize cellules). Cet amas de cellules, dit la morula (en raison de son aspect, que l'on peut rapprocher d'une mûre), quitte la trompe de Fallope et entre dans l'utérus.

Postimplantation

Les cellules développantes se distribuent autour du blastocèle, une cavité liquidienne au milieu des cellules. Les cellules deviennent, au fur et à mesure de leurs divisions par mitose, de plus en plus petites. Cette structure comprenant les cellules zygotiques et le blastocèle s'appelle le blastocyste. Les cellules commencent à se différencier entre les cellules intérieures et extérieures au blastocyste. En vingt-quatre à quarante-huit heures, la paroi du blastocyste, la zone pellucide, se rompt. Les cellules extérieures du blastocyste commencent alors à sécréter une enzyme qui érode l'épithélium de l'utérus et crée un site pour l'implantation. Le blastocyste sécrète aussi l'hormone gonadotrophine chorionique (HCG), qui stimule le corps jaune de l'ovaire de la mère à produire de la progestérone, qui maintient le revêtement intérieur de l'utérus pour nourrir l'embryon. Les glandes dans le revêtement utérin grandissent en réponse au blastocyste, et la croissance des capillaires est stimulée dans la région, assurant la provision de nutriments vitaux et d'oxygène au blastocyste.

Le diagnostic biologique de la grossesse se fait par la recherche sanguine ou urinaire de la fraction bêta de HCG, connue également sous le nom de bêta-HCG. Les tests de grossesse urinaires disponibles en pharmacie d'officine proposent un dosage qualitatif de cette hormone, leur fiabilité est de 90 à 99 %. Le dosage sanguin, quantitatif, des bêta-HCG permet un diagnostic de certitude et une datation du début de la grossesse (le taux de cette hormone double toutes les quarante-huit heures en début de grossesse).

Système circulatoire du placenta

Les cellules autour du blastocyste commencent à détruire des cellules du revêtement utérin, produisant de petites flaques de sang et stimulant ainsi la production de nouveaux capillaires sanguins. C'est la première étape dans le développement du placenta. Les cellules intérieures du blastocyste croissent rapidement et forment deux couches. La couche supérieure deviendra l'embryon et la cavité amniotique, et la couche inférieure créera un petit « sac », la vésicule vitelline. Quelques jours plus tard, des villosités choriales placentaires ancrent le blastocyste dans l'utérus. Un système sanguin se développe en regard du placenta, près du site de l'implantation : la future zone d'échange entre la circulation maternelle et la circulation fœtale se met en place. La vésicule vitelline dans le blastocyste commence à produire les premières hématies (ou « globules rouges »). Pendant les vingt-quatre heures qui suivent, du tissu conjonctif se développe entre le placenta et le fœtus, ce qui deviendra plus tard le cordon ombilical, reliant la face ventrale de l'embryon au placenta (il contient une veine et deux artères).

Différenciation cellulaire

Ensuite, une mince couche de cellules se développe à la surface de l'embryon, signalant le début de la gastrulation. C'est un processus au cours duquel les trois feuillets du fœtus, l'épiblaste, le mésoderme (ou mésoblaste) et l'endoderme, se développent. La couche de cellules commence par stimuler la croissance de l'endoblaste et du mésoblaste ; l'ectoblaste commence à croître rapidement grâce à des substances chimiques stimulatrices produites par le mésoblaste sus-jacent.

Ces trois couches se développeront pour former toutes les structures du corps de l'embryon. L'endoblaste donnera la bouche, la langue, le tube digestif, les poumons, la vessie et plusieurs glandes. Le mésoblaste donne l'intérieur des poumons, le cœur, la rate, et le système reproducteur et d'excrétion. Il aidera aussi à la production des lignées sanguines. L'épiblaste (devenu neurectoblaste à la 4^e semaine) deviendra la peau, les ongles, les poils et les cheveux, les yeux, le revêtement interne et externe des oreilles, le nez, les sinus, la bouche, l'anus, les dents, les glandes mammaires, et toutes les parties du système nerveux (cerveau, moelle épinière, nerfs).

Environ dix-huit jours après la fécondation, l'embryon a produit la plupart des formes du tissu dont il aura besoin. Il a la forme d'une poire, avec la tête (le pôle céphalique) plus grande que la queue (le pôle caudal). Le système nerveux est l'une des premières structures à se développer. Au sein du neurectoblaste, se créée une dépression dont les berges s'élèvent puis fusionnent pour donner un tube à l'origine de la gouttière neurale, étendue du pôle céphalique au pôle caudal de l'embryon, premier axe de l'organisation du futur système nerveux. Le système sanguin se met en place à partir du mésoderme produit des réseaux permettant la distribution du sang dans l'embryon, des cellules sanguines sont en production et en circulation dans l'embryon. Des vaisseaux secondaires se développent autour et dans le placenta pour pourvoir aux besoins croissants de l'embryon en nutriments. Le blastocèle produit des cellules sanguines et des cellules qui deviendront des vaisseaux sanguins. Des cellules endocardiales se développent au sein du mésoderme, elles sont destinées à former les couches internes du cœur.

Environ vingt-quatre jours après la fertilisation se met en place un cœur primitif (à ce stade un simple tube en forme de S), qui commence à battre et à faire circuler le sang dans les vaisseaux embryonnaires.

Modifications physiques de l'organisme maternel

Modifications cardio-vasculaires

On note une augmentation du débit cardiaque de 30-40 % durant la grossesse, avec une augmentation du volume du sang circulant pouvant aller jusqu'à un ou deux litres de plus au moment de l'accouchement.

Modifications immunitaires

D'un point de vue immunologique, le fœtus est à moitié « soi » et à moitié « non soi » (du fait de l'expression des gènes du père). Les cellules du placenta présentent à leur surface un antigène HLA particulièr de classe I : la HLA-G qui empêche le système immunitaire de la mère de s'attaquer à elles.

Modifications de l'hémostase

Modifications endocriniennes

Tout le système endocrinien et le métabolisme de la mère est affecté et transformé par la grossesse.

En particulier, la fonction et l'économie thyroïdienne de la mère doivent s'adapter à la présence du fœtus qui stimule la thyroïde de la mère, ce qui se traduit par :

• une nette augmentation des taux sériques de la globuline liant la thyroxine^[5];
• une légère diminution des taux d'hormones libres (s'il n'y a pas carence de l'organisme maternel en iode). Cette diminution est nettement aggravée en cas de déficit en d'iode et plus encore en cas de carence manifeste ^[5];
• une tendance fréquente à une légère augmentation de thyrotropine (TSH) entre le premier trimestre et l'accouchement ;
• une stimulation directe de la glande thyroïde maternelle par des taux élevés de gonadotrophine chorionique humaine (hCG, ou human chorionic gonadotropin), surtout vers la fin du 1^er trimestre et pouvant être associée à une baisse transitoire de la TSH ^[5];
• des modifications du métabolisme périphérique des hormones thyroïdiennes maternelles ^[5];
• une augmentation de la production d'hormones par la glande thyroïde de la mère jusqu'à ce qu'un nouvel équilibre soit atteint et jusqu'à l'accouchement (avec probablement un passage transplacentaire d'hormones thyroïdiennes (dont thyroxine maternelle (T4) interagissant avec la barrière placentaire via notamment l'enzyme déiodinase (= Deiodinase = Iodide peroxidase = Monodeiodinase) qui peut par exemple transformer l'hormone T4 en T3^[5].
• des secrétions d'œstrogènes et progestérones en excès par le placenta peuvent être en partie responsables de l'apparition du masque de grossesse et de la Linea nigra, ligne brune physiologique dont la croyance populaire lui attribue à tort le pouvoir de prédire le sexe de l'enfant. Cette hyperpigmentation (en) disparaît dans 99 % des cas (séquellaire dans les 1 % restants)^[6].

L'iode va jouer un rôle important durant la grossesse^[7] et après la grossesse^[8]. L'ajustement du métabolisme thyroïdien est rendu difficile en cas de maladie thyroïdienne auto-immune et d'hypothyroïdie ou si la grossesse se déroule une carence en iode (L'OMS recommande pour cette raison un apport de 200 µg/jour d'iode pour les femmes enceintes). Une carence en iode conduit à une stimulation thyroïdienne accrue pour la mère, révélée par une hypothyroxinémie relative et une goitrogénèse (le goître formé pendant la gestation peut partiellement régresser après la parturition)^[5].

La grossesse pourrait donc être l'un des facteurs environnementaux expliquant la plus forte prévalence de troubles thyroïdien et de goitre dans la population féminine, d'autant qu'une carence en iode chez la mère conduit aussi à la formation de goitre dans la descendance. Une supplémentation adéquate en iode en début de grossesse permet la correction et la prévention presque complète de la goitrogénèse maternelle et néonatale^[5].

Modifications du système digestif

La femme enceinte souvent souffre de nausées, en particulier pendant le premier trimestre. Les nausées se manifestent différemment selon les femmes : ainsi certaines ne les ressentent que le matin et d'autres tout au long de la journée, ou certaines femmes auront des nausées fréquentes et quasi quotidiennes alors que d'autres femmes n'auront en revanche pas la moindre envie de vomir durant toute leur grossesse. L'hormone gonadotrophine chorionique est suspectée d'en être la cause principale, une fréquente infection à Helicobacter pylori associée, des troubles de la motilité œsophagienne, ou des facteurs psychosociaux, dans une moindre mesure^[9].

Modifications psychiques et psychologiques

La grossesse s'accompagne de très importantes modifications psychiques et donc psychologiques. La femme enceinte tend en général à mettre en œuvre une « gestation psychique », phase durant laquelle elle se concentre sur son propre corps, sur l'image qu'elle se fait de son enfant à naître et de la relation qu'elle aura avec lui. Cela peut entraîner une plus grande indifférence vis-à-vis du reste du monde dans une première phase, avant d'assumer son rôle de mère peu après la naissance. Dans le domaine de la psychanalyse, ces modifications s'accompagnent d'une levée du refoulement, qui permet à la femme d'aborder plus facilement des questions relatives à son passé, son enfance, ou plus généralement à ses préoccupations concernant l'enfant à venir, qui font qualifier cette période de « transparence psychique »^[10],[11]. Ces modifications ne s'expriment pas en cas de déni de grossesse.

Cette « crise identitaire » s'accompagne de troubles (anxiété, irritabilité, vécu dépressif sans manifestation clinique de dépression) qui relèvent de mécanismes d'adaptation et sont jugés non pathologiques. Toutefois, lorsque ces symptômes sont d'une trop grande intensité, et en particulier lorsque la femme dispose d'un terrain favorable, il est nécessaire d'envisager un suivi spécifique. Les pathologies psychiatriques les plus sérieuses se manifestent généralement après l'accouchement. La plus répandue d'entre elles, les états dépressifs du post-partum sont en constante augmentation (15 à 20 %) et représentent à l’heure actuelle un véritable problème de santé publique^[12].

Issue

Après la grossesse

La période du post-partum (ou « suites de couches ») est comprise entre l'expulsion du placenta et le retour de couches, c’est-à-dire le retour des règles. C'est une période de nouveaux bouleversements à la fois psychiques et familiaux (période clef pour la mise en place de la relation de la mère avec son enfant, de la découverte du nouveau-né, de mutations familiales), mais aussi physique avec la perte brutale des repères physiologiques et anatomiques liés à la grossesse.

Le post-partum est donc une période à risque de complications psychologiques liées aux bouleversements de tous les repères psycho-physiologiques d'une femme, en particulier lorsqu'il s'agit d'un premier enfant. On parle notamment de « baby blues » et de dépression post-partum.

Diagnostic

Il peut se faire par la femme elle-même, au vu de signes tels qu'un retard dans ses règles (aménorrhée), des nausées matinales, un besoin de sommeil accru, un gonflement et une plus grande sensibilité des seins accompagné ou non du grossissement des tubercules de Montgomery et d'un brunissement des aréoles.

En cas de besoin un complément de diagnostic se fait en laboratoire de biologie médicale ou au domicile, et repose sur la détection dans l'urine ou le plasma de la femme enceinte d'une hormone spécifique produite par le tissu placentaire : l'hormone gonadotrophine chorionique (HCG), une glycoprotéine constituée de deux sous-unités alpha et bêta. Cette hormone apparaît très rapidement dans le sang et les urines après la fécondation, sa concentration croît les trois premiers mois de la grossesse, puis décroît et disparaît après l'accouchement ; Le dosage radio-immunologique de la fraction bêta de l'HCG pratiqué en laboratoire peut être positif dès le 6^e jour après fécondation.

• Tests biologiques ou de « biodiagnostic »: Les premiers tests de mise en évidence de l'hormone HCG faisaient appel à un animal, auquel de l'urine de femme présumée enceinte était injectée. Si cette urine provoquait l'ovulation de l'animal en 24 heures, alors on concluait à l'existence de la grossesse (Test de Galli-Mainini (du nom du médecin Carlos Galli Mainini sur le crapaud ou la grenouille, test d'Ascheimzondeck sur la souris, test de Friedman sur la lapine, etc.) . Ce type de test nécessitait de disposer d'élevages animaux permanents est aujourd'hui abandonnés.

• Tests immunologiques, plus précoces plus précis et moins onéreux.
  Ils reposent sur la visualisation de la réaction se produisant entre un anticorps monoclonal (anticorps anti-HCG obtenu par immunisation chez l'animal) et un antigène.
  En présence d'HCG venant de l'urine de la femme enceinte, l'anticorps anti-HCG réagit avec l'antigène. Plusieurs méthodes coexistent : test d'agglutination, test d'inhibition de l'hémaglutination, test immunoenzymatique colorimétrique, test d'immunoconcentration, test d'immunoconcentration ascensionnelle.

• Tests personnels : (En France, ils sont vendus en pharmacie depuis 1973, non vendus en grandes surfaces et non remboursés par la Sécurité sociale
  Marques : G.test (Carte ou « Sceen ») : les premiers ont été mis à la disposition des femmes en 1973.
  Ils sont utilisables dès le jour présumé des règles. Le résultat apparaît en 2 à 5 minutes par l'apparition d'une ligne rose (résultat négatif) ou de 2 lignes roses (résultat positif).

Surveillance médicale en Occident

Alors que traditionnellement la grossesse et son résultat attendu, l'accouchement, étaient une affaire de femmes, sa médicalisation a « pathologisé » cette période, avec en Occident une multiplication des examens, tels qu'échographie, amniocentèse, tests génétiques, et la prise en charge s'est masculinisée, l'osbtétricien, souvent un homme, ayant tendance à remplacer la sage-femme^[13]. Une grossesse normale y fait désormais l'objet d'un certain nombre d'examens, avec des conséquences tant positives que négatives de cette technicisation, conduisant à une modification du vécu de la grossesse, et quelquefois, à l'apparition de choix cornéliens pour les femmes prévenues d'un risque de malformation de l'enfant^[14]. Certains de ces examens doivent être pratiqués dans des périodes précises.

La durée de la grossesse est indiquée en semaines d'aménorrhée (SA) ou en mois de grossesse (semaines d'aménorrhée = nombre de semaines écoulées depuis les dernières règles, ce qui fait que le terme en semaines d'aménorrhée compte deux semaines de plus que le terme en semaines de grossesse). Le fait de parler de semaines d'aménorrhée est une convention internationale. Le tableau suivant donne la correspondance approximative entre semaines d'aménorrhée et mois de grossesse (1 mois valant 4,3 semaines). Pour plus de clarté, ce tableau fait également la correspondance avec le nombre de semaines de grossesse.

Mois	Semaines d'aménorrhée	Semaines de grossesse
1	6	4
2	11	9
3	15	13
4	19	17
5	24	22
6	28	26
7	32	30
8	37	35
9	41	39

Principes généraux

En France notamment, cette surveillance est marquée par une intervention forte de l'État, se traduisant par des décrets et réglementations. La Haute autorité de santé donne des conseils afin de respecter un suivi adapté aux grossesses physiologiques, et d'orienter vers des médecins généralistes et gynéco-obstétriciens les pathologies dépistées^[15]. Le travail en réseau entre sages-femmes et médecins réduit les dépenses de santé publique^{[réf. souhaitée]} tel que la loi du 21 juillet 2009 dite « Hôpital, patients, santé et territoire » le préconise.

Deux exemples sont particulièrement frappants: la France est le seul pays au monde où le dépistage de la toxoplasmose au cours de la grossesse est obligatoire^[16]. De nombreux pays ne pratiquent aucun dépistage ou uniquement chez des populations à risque.

Il en est de même pour l'évaluation du risque de trisomie 21 (syndrome de Down) au cours de la grossesse par les dosages de l'HCG et de l'alpha-fœtoprotéine même si d'autres méthodes sont plus performantes. Ce dépistage fait l'objet de dispositions réglementaires parues au Journal officiel^[17].

Le nombre d'échographies au cours de la grossesse est de trois en France, mais en Norvège une seule échographie est pratiquée systématiquement vers 18 semaines — la limite légale de l'interruption médicale dans ce pays est de vingt-deux semaines —, les autres se faisant uniquement sur signes d'appel.

L'objectif de la surveillance régulière est le dépistage précoce de pathologies obstétricales (retard de croissance intra-utérin, hypertension artérielle gravidique par exemple). Des sérologies sont faites de façon régulière pour dépister certaines maladies infectieuses pouvant entraîner une embryopathie ou une fœtopathie, en particulier chez les femmes non immunisées. Recherche des agglutinines irrégulières tous les mois chez les femmes de rhésus négatif.

Des examens biologiques ou bactériologiques sont recommandés à des moments bien précis de la grossesse.

L'examen du col de l'utérus par l'intermédiaire du toucher vaginal est habituellement effectué au cours de la grossesse normale pour dépister théoriquement les risques d'accouchement prématuré. Mais le toucher vaginal ne fait pas partie de la surveillance de la grossesse normale dans de nombreux pays en Europe (Angleterre, Espagne, Pays-Bas, Finlande, Suède, Danemark) avec des taux d'accouchement prématuré identiques ou inférieurs à celui de la France. Enfin certains pays considèrent cet examen comme dangereux (Norvège) et à ce titre comme une faute médicale.

L'existence d'une consultation destinée aux couples avant la mise en route d'une grossesse serait hautement souhaitable ^{[Pour qui ?]} : le nombre important de couples dont l'un des éléments est porteur d'une maladie génétique impose de les informer des possibilités de diagnostic prénatal. Un diagnostic prénatal efficace impose souvent de connaître de façon précise la mutation en cause. La prévention de certaines anomalies du système nerveux central passe par la prise de vitamines plusieurs semaines avant la fécondation.

Bilan biologique de la grossesse

Il a pour but d'aider au dépistage de grossesses pathologiques : diabète, carences en vitamines ou en oligoéléments (fer), maladies infectieuses.

Certains paramètres sanguins se modifient durant la grossesse sans que cela ne soit pathologique^[18] :

• les globules blancs (leucocytes neutrophiles) augmentent ;
• la vitesse de sédimentation augmente également ;
• les plaquettes sanguines peuvent baisser. il faut surveiller cela pour éviter des saignements en fin de grossesse.

Il peut exister une fuite urinaire de sucre par abaissement du seuil rénal glycémique sans pour autant qu'il s'agisse d'un diabète gestationnel.

Premier trimestre

Première consultation

Dès qu'une femme connaît son état de grossesse, il est souhaitable qu'elle bénéficie d'une consultation avant deux mois auprès d'une sage-femme, médecin généraliste ou gynécologue^[19]. Au cours de cette première consultation seront effectués :

• un interrogatoire :

1. recherche d'antécédents familiaux de maladies génétiques ou de malformations pouvant soit bénéficier d'un diagnostic prénatal ou d'un conseil génétique. La recherche d'antécédent thrombo-embolique familial est aussi important pour le dépistage des thrombophilies car la grossesse est une période à haut risque thrombogène ;
2. la récurrence de certaines malformations familiales est connue. Certaines malformations peuvent être évitées par un traitement préventif comme la prescription d'acide folique pour la prévention de la spina bifida ;
3. le nombre et le déroulement normal ou pas des grossesses précédentes, leur terme ainsi que le poids des enfants à la naissance seront notés. Enfin, le mode des accouchements et l'existence de complications complètent l'interrogatoire permettant de distinguer les grossesses « à risque » ;
4. l'existence de pathologie maternelle ou de prise de médicaments (régulière ou occasionnelle) avant et dans le début de la grossesse, doivent être prises en compte en raison des effets secondaires possibles sur l'enfant à venir. Il importe de statuer sur les traitements en cours, l'opportunité de les poursuivre, de les interrompre ou de les modifier. Le retentissement de la pathologie sur la grossesse et de la grossesse sur la pathologie doit aussi être évoqué ;

• un examen clinique :

1. un examen cardio-vasculaire avec auscultation cardiaque est effectué ;
2. le poids et la pression artérielle seront relevés ;

• le frottis de dépistage :

1. le frottis de dépistage pour le cancer du col de l'utérus sera effectué chez toute femme ne bénéficiant pas d'un suivi gynécologique régulier ;

• la datation de la grossesse ;
  elle a un double intérêt, médical et légal, en effet :
  • médicalement, elle permet de dépister les anomalies du développement fœtal, les anomalies du liquide amniotique (hydramnios, oligamnios), de connaître la date prévue du terme de la grossesse (41 semaines d'aménorrhée (SA) ou 39 semaines de grossesse) et de poser le diagnostic de dépassement de terme ou de prématurité,
  • légalement, elle influence une éventuelle demande d'IVG (terme légal maximal de 14 SA en France), la déclaration de la grossesse (16 SA au plus tard), la viabilité du fœtus (une interruption spontanée de grossesse au-delà de la 22^e SA permettait en France jusqu'en 2008 de déclarer un enfant mort-né à l'état civil)^[20],
  • méthodes de datation de la grossesse :

1. par l'interrogatoire, à partir du premier jour des dernières règles (qui détermine le nombre de semaines d'aménorrhée). La conception se produit 14 jours plus tard, au moment de l'ovulation,
2. par l'échographie, en mesurant la longueur crânio-caudale de l'embryon. Cette méthode est possible de la 7^e à la 12^e SA, et est précise à trois jours près. Elle repose sur une notion fondamentale : lors du premier trimestre, la croissance est la même pour tous les embryons (elle n'est dépendante que de facteurs utérins, et pas de facteurs génétiques ou hormonaux),

• examens complémentaires systématiques : sérologie toxoplasmose et rubéole (en l'absence d'une preuve d'immunisation antérieure), sérologie de la syphilis, groupe sanguin, groupe rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières, phénotype Kell, bandelette urinaire (recherche de glucose, de nitrites, de leucocytes et de cétones dans les urines) ;
• d'autres examens sont parfois prescrits : numération formule sanguine (dépistage précoce d'une anémie), recherche d'hépatite B et C et du sida ;
• des conseils d'hygiène de vie sont donnés :

1. avoir une alimentation équilibrée, riche en calcium et en légumes frais, éviter les fromages et laitages au lait cru (prévention de la listériose), éviter de manger de la viande crue.
2. en cas de non immunisation contre la toxoplasmose, on conseille d'éviter le contact avec les chats contaminés par la toxoplasmose et leurs excréments (un test est possible chez le vétérinaire), bien laver les fruits et les légumes, bien cuire la viande (au moins 25 minutes à 60° au cœur de la viande); la surgélation industrielle détruit le toxoplasme,
3. arrêt du tabac et abstinence complète vis-à-vis de l'alcool (voir syndrome d'alcoolisation fœtale). Au besoin, on aiguillera la patiente vers une consultation anti-tabac,
4. maintien d'une activité sportive adaptée au terme de la grossesse. La prise de poids est de douze kilogrammes en moyenne dans une grossesse,
5. en France : déclaration de la grossesse avant la 16^e semaine d'aménorrhée à la sécurité sociale et à la caisse d'allocations familiales.

Première échographie

L'échographie au premier trimestre de la grossesse permet :

• de s'assurer de la vitalité de la grossesse par la présence d'un embryon présentant une activité cardiaque ;
• d'affirmer le caractère unique de l'embryon ou multiple. S'il existe deux embryons, il s'agit d'une grossesse gémellaire. En cas de grossesse gémellaire il est important pour le suivi correct des grossesses de savoir s'il existe un placenta ou deux placentas qui alimentent l'embryon. On parle dans ce cas de grossesse monochoriale s'il existe un placenta et de grossesse bichoriale s'il existe deux placentas ;
• de dater, de façon précise, la grossesse par la longueur de l'embryon ;
• d'évaluer le risque que l'embryon soit porteur d'anomalie chromosomique comme la trisomie 21 par mesure de la clarté nucale ;
• de voir certaines malformations ou pathologies à expression échographique précoce.

Deuxième trimestre

Entretien individuel du 4^e mois

Cet entretien est fait pour accompagner plus efficacement les parents. En sus du bilan général et obstétrical, et de la préparation à la naissance et à la parentalité, (PNP) il devrait être proposé à toutes les femmes enceintes et aux futurs parents un entretien individuel, ou en couple, au cours du 4^e mois. Il est réalisé sous la responsabilité, principalement des sages-femmes ou des médecins.

Il peut déboucher sur la préparation à la naissance et à la parentalité qui a fait l'objet de recommandations de la Haute Autorité en Santé : HAS^[21], celles-ci comportant l'accompagnement de la grossesse sur son versant psychologique, physique et médico-social.

En repérant les situations vulnérables, l'isolement, la dépression ou les violences familiales il permettra d'apporter aide et soutien prioritaire aux femmes qui sont dans des situations de précarité sociale ou psychique.

Il servira à écouter les difficultés et les craintes, à soutenir les changements de comportements face aux addictions ou à proposer des aides au sevrage (tabac, cannabis). Selon les souhaits des parents et fonction de leurs attentes, dresser le programme possible à proposer au couple, choisir entre séances collectives ou individuelles, prévoir une visite de la maternité.

Ces séances préparatoires à la naissance concerne informations sur les modifications corporelles le périnée, l’accouchement, les moyens de soulagement de la douleur dont postures, relaxation, sophrologie ou yoga, maîtrise respiratoire, mobilisation et la péridurale de plus en plus répandue. Ils informent les parents des droits des usagers (loi de 2002 : consentement obtenus pour gestes tels que l'épisiotomie, ou césarienne programmée), des projets de naissance, des incidents possibles dans un déroulement d'accouchement. On s'y prépare aussi à l'allaitement, au Programme National Nutrition Santé^[22], à la prévention des accidents domestiques, à envisager une contraception adaptée à chaque femme et à retrouver l'équilibre du couple et l'autonomie des parents pour un retour de plus en plus précoce à domicile quand la santé de la mère et du bébé le permettent.

Pour les jeunes femmes mineures ou certaines femmes qui redoutent le collectif et ont besoin d'être accompagnées, la loi prévoit la possibilité de séances individuelles. Le plan de périnatalité 2004/2007^[23] a aussi doté les maternités de postes de psychologues pour proposer à celles qui l'acceptent des prises en charge personnalisées durables afin de prévenir les dépressions postnatales. Les « États généraux de l'enfance en danger » voient dans cet entretien un outil majeure de prévention, s'inscrivant dans les projets de la Loi Hôpital Patient Territoire Santé de 2011, pour soutenir les relations parents enfants, instaurer une écoute attentive des besoins et personnaliser, avec l'accord des parents, une aide à la parentalité sur mesure. En se faisant écoute bienveillante et partenaire du couple, des voies de collaboration s'avèrent possible, créant de la continuité entre professionnels du réseau et famille, ce dans le respect de la singularité du sujet.

Consultation du 4^e mois

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal ;
• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20^e semaine), bruits du cœur fœtal ;
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative.

Consultation du 5^e mois

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal ;
• Bilan fœtal : hauteur utérine, mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
• Morphologie complète.

Deuxième échographie

• Croissance fœtale par l'étude la biométrie fœtale ;
• Morphologie fœtale ;
• Localisation du placenta ;
• Pratique d'une étude de la circulation sanguine des artères utérines par doppler.

Consultation du 6^e mois

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal ;
• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, hauteur utérine, bruits du cœur fœtal ;
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
• Recherche de l'antigène HBsAg (antigène de surface du virus de l'hépatite B) ;
• Numération formule sanguine, RAI en cas d'antécédents de transfusion sanguine ;
• Recherche d'un diabète gestationnel par test de O'Sullivan : Glycémie une heure après l'ingestion de 50 grammes de glucose. Si la glycémie est supérieure à 1,4 le test est dit positif et on pratique (idéalement dans la semaine suivant le test) une hyperglycémie provoquée per os (HGPO). Si la glycémie veineuse est supérieure à 2 grammes par litre, il est inutile de pratiquer HGPO on peut parler de diabète gestationnel. Mais une nouvelle technique de détection a été mise en place pour faciliter la mise en évidence du diabète gestationnel : le test 75G, mise en place par l'OMS. Ce test commence par une ingestion d'une solution de 75 grammes de glucose, puis mesure de la glycémie veineuse à 1 heure puis à 2 heures après l'ingestion : le test est positif (et le diabète gestationnel avéré) pour une valeur supérieure à 1,55 gramme/litre à la fin des 2 heures, sans nécessité de confirmation^[24].

Troisième trimestre

Consultation du 7^e mois

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal ;
• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
• Échographie du 3^e trimestre : de croissance ;
• Prévention d'une carence en vitamine D ;
• 2^e détermination groupe, rhésus, RAI ;
• Traitement d'une éventuelle anémie.

Consultation du 8^e mois

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie) ;
• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20^e semaine), bruits du cœur fœtal, hauteur utérine, poids, toucher vaginal (détermination de la présentation, céphalique ou en siège) ;
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
• Un prélèvement vaginal est fait systématiquement pour la recherche d'un portage du Streptocoque agalactiae. En cas de résultat positif, une antibiothérapie sera faite au cours de l'accouchement.
• Prévoir une consultation d'anesthésie et un bilan sanguin pré-opératoire;
• Congé de maternité : porté légalement à 6 semaines prénatales, puis 10 semaines postnatales. Il peut être allongé en cas de grossesse compliquée (8 semaines prénatales), de grossesse multiple, ou de troisième enfant. Le congé de paternité est lui de 11 jours, 18 jours en cas de grossesse multiple. Ces congés sont pris en charge par la sécurité sociale et indemnisés à hauteur de 100 % du salaire dans la limite de la tranche A de la sécurité sociale (2 773 euros en 2008).

Troisième échographie

Beaucoup de pays ne font pas systématiquement de troisième échographie. En France, une troisième échographie est faite idéalement entre 7 mois et 7,5 mois soit 32 à 34 semaines. Elle permet :

• de vérifier la croissance (Dépistage des retards de croissance d'apparition tardifs ou des macrosomes) ;
• de s'assurer du bien être fœtal ;
• de dépister un placenta inséré bas ;
• de s'assurer de l'absence de certaines malformations à traduction échographique tardive ;
• de s'assurer de la culbute physiologique du fœtus c’est-à-dire de la position tête en bas. En cas d'absence de culbute physiologique, la culbute sera vérifiée deux semaines plus tard. Si la version spontanée ne s'est pas fait on proposera à la patiente une version par manœuvre externe.

Consultation du 9^e mois

C'est au cours de cette consultation que l'on détermine la possibilité d'accoucher normalement.

• Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, hauteur utérine, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), poids ;
• Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
• Vérification de la présentation fœtale : quelle est la partie du corps du fœtus qui se présente à l'entrée du bassin maternel. Cette vérification de la présentation se fait par la palpation ou par le toucher vaginal. Enfin, on vérifie la position du dos du fœtus. Si le dos est à gauche, l'accouchement sera plus rapide et facile ;
• Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
• Expliquer à la patiente les circonstances qui doivent l'amener à se présenter en maternité : rupture de la poche des eaux, contractions utérines régulières pendant au moins deux heures, diminution des mouvements actifs du fœtus, hémorragie ;
• Donner un rendez-vous pour le jour du terme théorique : Surveillance dans le cadre d'un dépassement de terme, et éventuellement déclenchement du travail.

Consultation postnatale

Elle est faite dans les 8 semaines suivant l'accouchement, elle renseigne sur :

• L'existence de troubles urinaires ou sexuels secondaires à l'accouchement.
• Examen de la cicatrice d'une éventuelle épisiotomie ;
• Discussion sur la contraception si le retour de couches a eu lieu (reprise des menstruations) ;
• Les indications d'une rééducation périnéale si nécessaire, ou abdominale.

Retentissement

Sexualité

Aucune restriction sauf avis médical contraire. La période de la grossesse est aussi une période très épanouissante pour la sexualité et pour le couple. D'ailleurs certains hommes affirment être maïeusophiles.

Soins dentaires

Parmi les nombreux changements de métabolisme induits par la grossesse, nombreux sont ceux qui interviennent au niveau de la bouche, de la dentition et de la salive, dont la composition chimique va évoluer. Il est donc éminemment recommandé de prendre soin de ses dents et de son hygiène dentaire pendant cette période. Il n'est, contrairement à ce que l'on peut croire, pas contre-indiqué d'effectuer une visite chez le dentiste. Si certaines interventions chirurgicales sont à prohiber (comme la pose d'implants dentaires), on pourra néanmoins effectuer des radios, effectuer un détartrage et même procéder à certains soins sur les caries, avant que celles-ci ne se dégradent. La prise en charge de la femme enceinte ne devrait pas différer de celle des autres patientes. Seulement certaines précautions doivent être prises. Pour cela, il faut entrer en contact avec l’obstétricien pour savoir le moment approprié pour intervenir^[25]. Le premier trimestre doit être réservé à faire le bilan clinique. Toute intervention, hormis l’urgence, sera reportée au deuxième trimestre de la grossesse. Les étapes opératoires des soins conservateurs ou endodontiques sont les mêmes sauf que les radiographies sont réservées aux cas d’indication impérative. Au cours du troisième trimestre, seul le traitement d’urgence est dispensé.

Hygiène de vie

Alimentation

L'alimentation de la mère pendant la grossesse doit, si tout se passe bien, être l'alimentation d'une personne en bonne santé : la plupart des conseils nutritionnels habituels s'appliquent donc aussi à la femme enceinte : équilibrer glucides-lipides-protides, manger varié, et chaque jour prendre plusieurs fruits et légumes. Quelques conseils spécifiques sont cependant nécessaires :

• La consommation d'alcool (chronique ou ponctuelle) est fortement déconseillée, et ce, à tous les stades de la grossesse. Les risques sont multiples et parfois gravissimes : le syndrome d'alcoolisation fœtale (SAF) se caractérise par des malformations cranio-faciales, un retard de croissance et des handicaps comportementaux et cognitifs.

• Avant la fécondation et en tout début de grossesse, un apport suffisant en folates (acide folique : vitamine B9) permet de diminuer fortement le risque de spina bifida (non fermeture du tube neural), une anomalie très grave du développement embryonnaire. On trouve des folates dans les feuilles, et particulièrement dans l'épinard.

• Le fœtus a des besoins particulièrement importants en fer et en calcium. La femme enceinte doit donc être attentive à manger suffisamment de laitages (calcium) et de viande rouge (fer) si elle n'est pas végétarienne. En France, de nombreux médecins recommandent de prendre des suppléments de fer (cachets) pour contrecarrer une anémie constatée. Cette prescription est toutefois contestable au regard des données de la médecine factuelle^[26]. Le métabolisme du calcium n'est correct que si la femme reçoit assez de Vitamine D, que la femme synthétise lorsqu'elle s'expose au soleil (15 min par jour suffisent, au moins dans le sud de la France, ou en été). Certaines femmes enceintes font de l'œdème, et on leur recommande de ne pas manger trop de sel, sans forcément suivre un régime désodé.

• Il semble que la consommation régulière de poissons gras (sardine, maquereau, saumon) pendant la grossesse permette un meilleur développement cérébral et rétinien du bébé ^[27] : les acides gras oméga 3 à longue chaîne sont indispensables dans la membrane des neurones. Il ne faut cependant pas en abuser, les « gros » poissons comme le thon et les poissons d'élevage pouvant apporter des matières toxiques : mercure, dioxines. L'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail recommande désormais de ne pas consommer du poisson plus de deux fois par semaine, et dans le cas des femmes enceintes, de s'abstenir de consommer des poissons « bio-accumulateurs » tels que carpe, silure ou anguille, ou encore lamproie, requin, et de limiter à une fois tous les deux mois la consommation de prédateurs tels que thon, lotte, bar ou dorade^[28].

• L'ingestion de suffisamment de fluor pendant la grossesse et la jeune enfance prévient la carie dentaire. Les doses préventives sont minimes, les fortes doses de fluor étant par ailleurs toxiques.

• Par ailleurs les aliments peuvent apporter des bactéries ou des parasites dangereux pour le bébé, notamment la listeria et le toxoplasme (donnant la toxoplasmose). Les règles de prudence pour éviter ces deux dangers sont pratiquement les mêmes : très bien laver les fruits et les légumes mangés crus, très bien cuire les restes, la viande et les charcuteries, éviter les fromages à croûte lavée ou au lait cru (listeria), changer la litière de son chat tous les jours et se laver les mains après (toxoplasmose).

Produits laitiers crus et listériose

La listériose est une maladie dangereuse pour la femme enceinte et le fœtus. Sont à éviter^[29] :

• lait cru, crème crue et beurre cru
• lactosérum non pasteurisé
• fromages à pâte molle pasteurisés ou au lait cru
• fromages à pâte mi-dure pasteurisés ou au lait cru
• fromage à pâte persillé
• tous les fromages frais en portion : apéritifs, fromage frais de brebis ou de chèvre, etc.
• toutes les mozzarellas
• feta

Sont à consommer sans crainte^[29] :

• fromages à pâte extra-dure ou dure pasteurisés ou au lait cru, sans la croûte : parmesan, emmental, comté, etc.
• fromage à rebibes et fromage râpé du commerce en quantité raisonnable
• lait et produits laitiers pasteurisés (yaourts...), en pasteurisation haute et UHT
• fromage frais au lait pasteurisé (à tartiner, cottage cheese, sérac...) uniquement d’un emballage récemment ouvert
• fromage fondu
• fondue et fromage à faire fondre : raclette, plats avec du fromage cuit ou grillé, etc.

Toujours en respectant la date limite de consommation, ces aliments concernent également les personnes immunodéficientes, ainsi que les personnes âgées.

Pathologies

Statistiques de mortalité maternelle dans le monde

Définitions

Accouchement prématuré

Un accouchement prématuré est défini comme tout accouchement ayant lieu avant la 37^e semaine d'aménorrhée. La limite légale de réanimation d'un enfant prématuré en France est à 24 semaines d'aménorrhée, et 500 grammes, en dessous de ce terme il s'agit d'une fausse couche.^{[réf. nécessaire]}

Le nouveau-né prématuré est plus fragile qu'un nouveau-né à terme (risque d'infection). Plus petit, il ne peut s'alimenter seul (donc par sonde gastrique), il nécessite parfois une aide ventilatoire, et ne peut réguler seul sa température corporelle (installation en incubateur). les nouveau-nés prématurés sont pris en charge en réanimation néonatale ou en néonatalogie selon leur terme, poids et fonctions vitales.

Signalons la méthode dite « bébé kangourou^[30] », inventée en Colombie, qui consiste à maintenir l'enfant prématuré en contact peau-à-peau permanent avec sa mère (ou son père). Sous diverses adaptations, cette méthode très efficace est de plus en plus utilisée dans les pays industrialisés.^{[réf. nécessaire]}

Mortinatalité

La mortinatalité parfois appelée « mortinaissance » est la naissance d'un fœtus mort après 24 semaines de grossesse. Lorsque le fœtus est mort ou expulsé avant 24 semaines de grossesse, il ne s'agit pas d'une mortinaissance, mais d'un avortement ou d'une fausse couche au sens épidémiologique et non pas médical.

Le calcul du taux de mortinatalité se fait en comptant le nombre de mortinaissances enregistrées durant une période donnée (en général l’année civile) pour mille naissances vivantes et mortinaissances enregistrées durant la même période.

Mortalité néonatale

La mortalité néonatale correspond au décès des enfants entre la naissance et jusqu'à de 28 jours de vie. On distingue la mortalité néonatale précoce pour les décès durant la première semaine, et de mortalité néonatale tardive pour ceux des trois semaines suivantes.

Le calcul du taux de mortalité néonatale se fait en comptant le nombre de décès d'enfants âgés de moins de vingt-huit jours enregistrés durant une année donnée pour mille naissances vivantes.

Mortalité périnatale

La mortalité périnatale est la somme de la mortinatalité et de la mortalité néonatale précoce.

Le calcul du taux de mortalité périnatale se fait en comptant le nombre de mortinaissances et de décès d'enfants âgés de moins de sept jours enregistrés une année donnée divisé pour mille naissances en vie.

Mort maternelle

La définition de l'OMS — selon la Classification internationale des maladies (CIM 9) utilisée en France — de la mort maternelle au cours de la grossesse est « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de quarante-deux jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite. »

D'autres pays, comme le Royaume-Uni, utilisent la CIM 10 qui impose d'inclure les décès dans l'année suivant la naissance (morts maternelles indirectes). Le choix d'une définition a une incidence appréciable sur la politique périnatale : en effet, si la première cause de mort maternelle, en France, est l'hémorragie post-partum, au Royaume-Uni elle est le suicide^[31].

Les morts maternelles se répartissent en deux groupes :

• décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus ;

• décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse.

Viabilité

Il s'agit d'une notion indiquant à partir de quel stade de développement le fœtus est considéré comme ayant une possibilité théorique de vivre hors de l'environnement utérin. Il ne s'oppose pas à l'état réel de l'enfant, qui peut être mort-né et viable. Chaque pays détermine ce seuil, qui peut être inscrit, ou non, dans la loi. Lorsqu'il est défini, ce seuil s'inspire en général des recommandations de l'OMS, soit 22 semaines d’aménorrhée ou un poids supérieur ou égal à 500 grammes^[20].

Chiffres

Le tableau ci-dessous résume les données sur quelques pays :

• Les données maternelles viennent de cette source^[32] sauf indication contraire.

Pays	Accouchement prématuré	Mortalité périnatale	Mortalité néonatale	Mortalité maternelle pour 100 000 naissances	Date de la donnée
Monde	élément	élément	élément	402[33]	1995
Allemagne	élément	élément	élément	7,1	1990-1994
Autriche	élément	élément		6,2	1990-1994
Danemark	élément	élément		5,6	1990-1994
Finlande	élément	élément	élément	5,5	1990-1994
France	élément	élément	élément	11,2	1990-1994
Hongrie	élément	élément	élément	14,5	1990-1994
Japon	élément	élément	élément	9,5[34]	1991-1992
Norvège	élément	élément	élément	6	1990-1994
Pays-Bas	élément	élément	élément	7	1990-1994
Royaume-Uni	élément	élément	élément	7	1990-1994
Suède	élément	élément	élément	7,4[35]	1980-1988

La mortalité des pays en développement est très nettement supérieure à celle des pays industrialisés, la grande majorité étant concentrée dans l'Afrique subsaharienne et l'Asie. Cette mortalité maternelle est en décroissance régulière dans tous les pays sauf en Afrique subsaharienne où elle stagne^[33].

Quelques cas extrêmes en matière de grossesse

• La grossesse la plus longue de l'histoire : l'anglaise Jacqueline Haddock met au monde le 23 mars 1910 une fille de 1,360 kg après une grossesse de 398 jours (treize mois). En 2002, Zahara Boutaleb, une marocaine de 75 ans qui souffre de douleurs abdominales s’est rendue à l’hôpital de Rabat et découvre qu'elle a en elle un fœtus fossilisé vieux de 46 ans (cas exceptionnel de lithopédion)^[36].

• Grossesses réputées les plus courtes de l'histoire ayant donné lieu à des enfants viables : le 20 mai 1987 la Canadienne Brenda Gill met au monde le plus jeune prématuré par césarienne James Gill naît avec 128 jours d'avance, ne pesant que 624 g^[37]. Le 7 novembre 2010, une Allemande met au monde des jumeaux après seulement 21 semaines et 5 jours de grossesse, seule la petite Frieda survit^[38].

• Le plus grand nombre d'enfants mis au monde : M^me Bernard Scheinberg (Autriche) qui a eu 69 enfants, comme M^me Fiodor Vassiliev (Russie), 69 enfants en 27 grossesses (4 quadruplés, sept triplés et seize jumeaux) au XVIII^e siècle^[39].

• La plus jeune à avoir eu une grossesse est la péruvienne Lina Medina à l'âge de cinq ans, sept mois et dix-sept jours.

Influence sur le déroulement

Procréation médicalement assistée

Interruption pour convenance personnelle

Prévention

Grossesse en milieu carcéral

Le 6 juin 2014, un amendement a été voté à l'unanimité par l'Assemblée Nationale française qui dispose :

" Le Procureur de la République ou le Juge d'application des peines prennent toutes les dispositions utiles afin qu'aucune femme enceinte ne puisse être placée ou maintenue en détention au delà de la douzième semaine de grossesse. (...) Durant cette période, la peine est suspendue".

Illustrations

• 

  Six semaines après la fin des règles ou quatre semaines après fécondation (cf. âge gestationnel^[1].)

• 

  Dix semaines après la fin des règles^[2].

• 

  Vingt semaines après la fin des règles^[3].

• 

  Quarante semaines après la fin des règles^[4].
  

1. (3D Pregnancy (à 6 semaine d'âge gestationnel), consulté 2007-08-28. 3D avec rotation, et aussi.
2. Image 3D (âge gestationnel de 10 semaines). consulté 2007-08-28. Vue en rotation, et ici.
3. Vue 3D (Image à l'age gestationnel de 20 semaines), consulté 2007-08-28. Vue 3D mobile, et ici.
4. Vue 3D (âge gestationnel de 40 semaines), consulté 2007-08-28. Vue en rotation, et ici.

• 

  Premier mois.

• 

  À trois mois.

• 

  À cinq mois.

• 

  À neuf mois.

Notes et références

Voir aussi

Articles connexes

• Pathologies de la grossesse
• Complications de la grossesse
• Déni de grossesse
• IVG et avortement
• Contraception
• Test de grossesse
• Haptonomie
• Pseudocyesis
• Accouchement
• Accouchement à domicile
• Maison de naissance
• Maïeusophilie
• Grossesse au-delà de cinquante ans
• Mère adolescente
• Syndrome d'alcoolisation fœtale

Bibliographie

• Claude Didierjean Jouveau, Pour une naissance à visage humain, Jouvence, Paris, 2007 (2^e édition).
• Sophie Gamelin-Lavois, Préparer son accouchement avec le projet de naissance, Jouvence, Paris, 2006.
• Jean-Marie Delassus, Psychanalyse de la naissance, Dunod, Paris, 2005.
• Paul Cesbron et, Yvonne Knibiehler, La Naissance en Occident, Albin Michel, Paris, 2004.
• Michel Odent, Le Fermier et l'accoucheur : l'industrialisation de l'agriculture et de l'accouchement, Médicis-Entrelacs, Paris, 2004.
• Lysane Grégoire et Stéphanie St-Amant, Au cœur de la naissance, témoignages et réflexions sur l'accouchement, Remue-ménage, Montréal, 2004
• Sophie Gamelin-Lavois et Martine Herzog-Evans, Les Droits des mères (2 tomes), L'Harmattan, Paris, 2003.
• Chantal Birman, Ce qu'accoucher veut dire, une sage-femme raconte, La Martinière, Paris, 2003.
• Isabelle Brabant, Vivre sa grossesse et son accouchement. Une naissance heureuse, Éditions Saint Martin, Montréal, 1991 (édition française: Chronique Sociale, Lyon, 2003).
• Madeleine Akrich et Bernike Pasveer, Comment la naissance vient aux femmes, Synthélabo / Les empêcheurs de penser en rond, Lyon, 1997.

Liens externes

• Grossesse Organisation mondiale de la santé
• [PDF] Plan Périnatalité 2005-2007 (France)
• Enquête nationale périnatale sur Drees.sante.gouv.fr

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