Procréation médicalement assistée

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La procréation médicalement assistée (PMA), également appelée assistance médicale à la procréation (AMP), est un ensemble de pratiques cliniques et biologiques où la médecine intervient plus ou moins directement dans la procréation.

• l'assistance médicale à la procréation (AMP) a été définie par le législateur français^[1] pour délimiter l'usage des techniques de PMA aux cas des couples infertiles ou ne pouvant sans danger avoir un enfant ;
• la fécondation in vitro (FIV, ou FIVETE pour « fécondation in vitro et transfert d'embryon ») n'est que l'une des méthodes de la PMA ;
• la gestation pour autrui (GPA) désigne l'ensemble des méthodes de PMA dans lesquelles l'embryon est implanté dans l'utérus d'une femme tierce (dite souvent « mère porteuse »).

En revanche, le clonage humain n'est juridiquement pas considéré comme faisant partie des techniques de PMA.

Historique

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À l’origine, les premières techniques de procréation médicalement assistée (insémination artificielle) ont été développées pour permettre à des couples infertiles d’avoir des enfants. Par la suite, ces techniques ont été utilisées dans d’autres cas, y compris pour éviter la transmission de maladies génétiques.

• Fin du XVIII^e siècle : la première insémination artificielle intra-conjugale a lieu en Écosse.
• Début du XIX^e siècle : les premières inséminations artificielles intra-conjugales sont réalisées en France.
• Fin du XIX^e siècle : la première insémination artificielle avec don de spermatozoïdes est réalisée aux États-Unis.
• 1968 : les banques de sperme congelé voient le jour aux États-Unis. C’est dans ces mêmes années que les hormones susceptibles de stimuler l’ovaire (les gonadotrophines) sont utilisées.
• 1969 : une première grossesse est obtenue après injection de gonadotrophines en Israël.
• 1972 : la technique de congélation du sperme arrive en France et, avec elle apparaissent les Centres d’études et de conservation des œufs et du sperme humain (CECOS). Ces centres organisent le don de spermatozoïdes selon leurs règles éthiques d’anonymat et de gratuité. Les premiers dons ont lieu au dernier trimestre 1972 à l'hôpital Necker (ils sont rémunérés 50 NF) et sont limités à 5. Certains donneurs n'ont pas la majorité de l'époque qui est de 21 ans.
• 1978 : Louise Brown voit le jour en Grande-Bretagne. Elle est le premier enfant né après une fécondation in vitro, une nouvelle technique élaborée pour pallier les lésions des trompes que la chirurgie ne peut réparer.
• 1982 : naissance d’Amandine, premier bébé français né après une fécondation in vitro. Dans les années qui suivent, les progrès successifs permettent une meilleure maîtrise des traitements hormonaux et une augmentation des taux de succès.
• 1984 : le transfert d’embryon congelé réussit pour la première fois en Australie avec la naissance de Zoé.
• 1988 : face au développement des techniques d’assistance médicale à la procréation et à la suite des réflexions des professionnels concernés, les pouvoirs publics créent des centres agréés ainsi que la Commission nationale de médecine et de biologie de la reproduction.
• 1992 : l'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde est mise au point à Bruxelles et révolutionne la prise en charge de l’infertilité masculine.
• 1994 : naissance d’Audrey, le premier bébé français conçu grâce à une injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde. Cette même année, les premières lois de bioéthiques sont votées en France. Elles définissent l’assistance médicale à la procréation : « pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle ainsi que de toute technique d’effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel ». Elles réservent ces pratiques aux couples homme/femme, vivants, en âge de procréer, mariés ou pouvant justifier de deux ans de vie commune. Durant les années qui suivent, des traitements inducteurs de l’ovulation plus simples à utiliser apparaissent. Le nombre d’embryons transférés est diminué de façon à réduire les grossesses multiples, des normes de qualité s’imposent aux cliniciens et aux laboratoires. Les risques sont ainsi mieux évalués de même que les facteurs pronostics.
• 2004 : bien que la loi de 1994 prévoie l’accueil d’embryons, ce n’est qu’en 2004 que cette technique donne naissance à un enfant en France. Cette même année, les lois de bioéthique sont révisées, maintenant les principes fixés en 1994 et prévoyant la création de l’Agence de la biomédecine. Cet organisme public placé sous la tutelle du ministère de la Santé rassemble, pour la première fois sous une même autorité, les activités d’assistance médicale à la procréation, de diagnostics prénatal et génétique. Elle a également en charge le don et la greffe d’organes, de tissus et de cellules, précédemment confiés depuis 1994 à l’Établissement français des Greffes. Elle a pour mission d’agréer les praticiens concernés, d’autoriser certaines activités, d’évaluer ces pratiques et de contrôler le respect des dispositions légales.

Statistiques

En 2002, le nombre de bébés nés par procréation médicalement assisté serait compris entre 219 000 et 246 000, avec une augmentation dans le temps. Le taux de succès, selon la procédure, est compris entre 15 % (transfert d'embryon congelé) et 22 % (fécondation in vitro)^[2].

En Europe

Les résultats de 30 pays du continent européen sont rapportés chaque année dans le registre européen de FIV. Pour l’année 2005, 923 centres y rapportent 418 111 cycles de fécondation in vitro, ainsi que 128 908 cycles d’insémination avec le sperme du conjoint et 20 568 avec le sperme d’un donneur. Chaque pays participant y est décrit selon la plus ou moins grande exhaustivité des données sur l’activité et les résultats des PMA mais aussi avec des données de type démographique, le nombre d’embryons transférés et l’âge des femmes au moment de la procréation médicalement assistée^[3].

En France

En France, chaque année, « près de 50 000 enfants naissent grâce aux techniques de procréation médicalement assistée (PMA), à un taux de malformation congénitales de plus de 4 % » (contre 2 à 3 % dans la population générale)^[4]. Les enfants conçus à l'aide de procédures PMA en 2007, qui en comptent 20 657, représentent environ 2,5 % des enfants nés cette année-là. En 2007, on compte 122 056 tentatives de procédures PMA (inséminations, fécondations in vitro, transfert d’embryons congelés). Dans 6 % des cas, elles font appel à des spermatozoïdes, des ovocytes ou des embryons issus d’un don^[5].

Techniques

Avant de recourir aux techniques de PMA proprement dites, différents procédés peuvent permettre aux couples d'optimiser leur fécondité :

1. Détection de la période fécondante
   • Une surveillance hormonale (le plus souvent par test urinaire) permet de détecter l'imminence de l'ovulation et permet au couple d'avoir des rapports au moment de la fécondité maximale.
2. Les techniques d'ovulation provoquée
   • Le gynécologue peut proposer un traitement de stimulation hormonale léger et le déclenchement forcé par une injection ponctuelle d'hormone (par exemple HCG). Le traitement permet d'obtenir une ovulation de meilleure qualité en nombre d'ovocytes limité à un ou deux et de placer les rapports au moment de fécondité maximale, la date d'ovulation étant connue.

Les techniques de PMA proprement dites :

1. Les techniques d'insémination artificielle (IA)
   • Cela consiste à injecter artificiellement le sperme, plus ou moins préparé, au moment de l'ovulation, sauf dans le cas de l'insémination avec sperme « frais » effectué « à la maison », utilisant les tests urinaires pour détecter la période d'ovulation. Il a été montré que le couplage de l'insémination artificielle avec l'ovulation provoquée améliore significativement les chances de grossesse.
   1. avec sperme frais
      • Cette méthode est essentiellement pratiquée « à la maison » par les femmes désirant être enceintes sans avoir de rapport sexuel avec le géniteur masculin de leur futur bébé. Le motif peut être classiquement un don de sperme informel pour un couple hétérosexuel dont l'homme souffre d'infertilité, ou un désir d'enfant chez un couple lesbien, ou un désir d'enfant pour une femme célibataire ne désirant pas avoir de rapport sexuel, ou enfin un désir d'enfant pour une femme porteuse du virus HIV, lorsque sa maladie est bien contrôlée.
   2. avec sperme préparé
      • Cette méthode est fréquemment utilisée pour la PMA des couples dont l'infertilité n'est pas monocausale (ce qui est le cas général). Chaque fois que cela est possible, elle est préférée dans ces cas d'infertilité inexpliquée en première intention à une fécondation in vitro d'emblée pour son caractère moins contraignant pour la femme.
   3. avec sperme congelé
      • C'est la méthode généralement utilisée pour le don de sperme.
      • Plus rarement la congélation de sperme est utilisée pour la préservation du sperme d'un homme ayant à subir un traitement mettant en jeu sa fécondité.
2. les techniques de fécondation in vitro
   1. la FIV classique
      • Après une stimulation ovarienne et une surveillance du développement des follicules dans les ovaires (échographie, prise de sang…),
      • Les ovocytes sont prélevés dans les follicules quelques heures avant leur libération naturelle, le plus souvent par ponction par voie vaginale sous échographie, ou plus rarement par cœlioscopie dans les cas difficiles.
      • Les ovocytes ainsi recueillis sont mis en présence de spermatozoïdes préparés. Les ovocytes fécondés sont cultivés (le plus souvent deux jours, quelquefois plus, jusqu'à 6 jours) afin d'évaluer leur morphologie. Un ou deux sont implantés dans l'utérus (transfert) et les autres peuvent être congelés s'ils ont une chance significative de survie.
      • Le nombre d'embryons implantés est limité à 2, moins souvent à 3. Pour réduire les risques médicaux ou obstétriques, des réductions embryonnaires peuvent être proposées en cas de grossesse triple ou plus, si le couple le souhaite. La réduction embryonnaire est beaucoup moins utilisée aujourd'hui que dans les années 1980, le nombre d'embryons implantés aujourd'hui dépassant rarement trois.
   2. l'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde
      • Les processus sont les mêmes que pour la FIV, sauf que la mise en présence de l'ovule et des spermatozoïdes est remplacé par l'injection directe d'un seul spermatozoïde sélectionné dans chaque ovule.
   3. la micro-injection intracytoplasmique de spermatozoïde sélectionné à fort grossissement : (IMSI) Intra ­Cytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection
      • Les processus sont les mêmes que pour la FIV, sauf que la mise en présence de l'ovule et des spermatozoïdes est remplacé par l'injection directe d'un seul spermatozoïde présélectionné sous microscope à fort grossissement dans chaque ovule.
3. le transfert d'embryons congelés (TEC)
   • Des embryons surnuméraires précédemment congelés obtenus par la méthode de la FIV ou d'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde sont décongelés et transférés dans l'utérus.
   • On peut aussi congeler des embryons obtenus par FIV chez un couple dont la femme aura à subir un traitement potentiellement stérilisant.
4. la congélation d'ovaires
   • En préalable à un traitement potentiellement stérilisant pour une femme ou une enfant, des échantillons d'ovaires sont prélevés en vue de préserver la fertilité ultérieure. Il existe deux techniques permettant de restaurer la fonction de reproduction : la maturation in vitro des follicules et des ovules (actuellement à l’état de recherche) et l’autogreffe d'un ovaire congelé (une dizaine de naissances ont été rapportées dans le monde).

La technique de vitrification (congélation ultra-rapide) des ovocytes est autorisée en France depuis l'adoption définitive de la loi de bioéthique le 23 juin 2011, devenue la loi n^o 2011-814 du 7 juillet 2011^[6].

Les dons :

1. don d'ovule (interdit par exemple en Italie, Norvège, Allemagne, Autriche et Suisse)
2. don de sperme (illégal en Italie, par exemple)
3. don d'embryon pour les couples dont les deux conjoints sont infertiles ou risquent de transmettre une maladie (illégal au Portugal, Suède, Israël, Slovénie et Italie, par exemple)
4. la gestation pour autrui (illégale par exemple en France, Italie, Espagne, Norvège et Suisse)

On reconnaît plusieurs fonctions à la procréation médicalement assistée, chacune ayant ses aspects psychologiques, éthiques, sociaux et légaux.

• la lutte contre l'infertilité ou la stérilité, c'est le cas le plus courant
• la compensation d'une stérilité provoquée,
• éviter la transmission à un enfant d'une maladie grave, voir: Diagnostic préimplantatoire, don de spermatozoïdes
• les désirs non classiques de parentalité,
• compenser l'effet de la ménopause.

Environ un couple sur six a des difficultés pour avoir des enfants, il consultera donc un médecin pour ses difficultés à concevoir. Les causes de l'infertilité peuvent être féminine, masculine ou mixtes. Selon la nature du problème, différentes techniques médicales peuvent être utilisées pour aider à la procréation. Mais avant d'envisager une prise en charge, il est généralement admis que deux ans d'essais infructueux sont nécessaires, puis si les problèmes persistent le couple doit alors consulter un médecin qui fera un bilan après interrogatoire et examen clinique. Ce bilan permettra ainsi de déterminer la ou les cause(s) de la stérilité et d'envisager la solution adaptée. Toutefois, chez près de 10% des couples infertiles, aucune cause particulière de leur incapacité à concevoir n'est identifiée (il s'agit alors ici d'une infertilité inexpliquée). L'infertilité totale (stérilité) est rare. Il peut arriver qu'un couple n'ait aucune chance de procréer lorsque la femme connaît une ménopause précoce ou lorsqu'il y a absence totale de spermatozoïdes chez l'homme, mais le plus souvent l'infertilité est due à une certaine sous-fertilité, auquel cas il subsiste une chance de procréer naturellement, même si elle est très faible.

Indications des techniques

L'insémination artificielle (IA) permet de contourner les problèmes liés à l'éjaculation, à la glaire cervicale, tout ce qui empêche les spermatozoïdes de bien circuler, mais aussi certaines infertilités inexpliquées.

La Fécondation in vitro (FIV) permet de contourner les problèmes liés à l'absence de rencontre entre ovule et spermatozoïdes. Problèmes de trompes, notamment.

L'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde dans l'ovule permet de contourner les problèmes de fécondation, et de stérilité de l'homme.

L'IA et la FIV peuvent aussi se faire via un don de gamète, pour contourner l'absence, ou la mauvaise qualité des gamètes. Don de sperme ou d'ovule pour la FIV. Don de sperme pour l'IA.

Le diagnostic préimplantatoire permet d'éviter de transmettre à sa descendance une maladie grave lorsque l'un des partenaires d'un couple est porteur ou atteint d'une maladie ou d'une anomalie génétique.

Inconvénients de la PMA

Inconvénients organique

L'hyperstimulation ovarienne de la femme fatigue son corps. L'IA est moins fatigante pour la femme que la FIV.

Au cours d’une assistance médicale à la procréation, des incidents plus ou moins sévères peuvent survenir à chaque étape du processus de prise en charge, du fait des traitements administrés, des gestes de ponction et d’anesthésie.

Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne peut entrainer des complications anesthésiques, hémorragiques, infectieuses, pouvant nécessiter un traitement, une hospitalisation, une opération, et avoir exceptionnellement des conséquences graves sur la santé.

Plus fréquemment, une réponse excessive à la stimulation ovarienne appelée syndrome d’hyperstimulation ovarienne peut survenir, à l’origine de symptômes plus ou moins graves. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée, une augmentation de la taille des ovaires. Plus rarement, cela entraine une prise de poids brutale, une accumulation de liquide dans le péritoine (ascite), des troubles respiratoires. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins). Dans tous les cas, l’apparition de signes, même peu importants, impose une consultation en urgence pour évaluer la gravité et envisager une hospitalisation si nécessaire.

Inconvénients sur le fœtus

De façon générale, les grossesses après FIV semblent être légèrement plus compliquées que les grossesses naturelles. Les études publiées mettent en évidence un risque accru de prématurité et de petit poids de naissance, essentiellement lié à la plus grande fréquence des grossesses multiples, mais peut-être aussi, non pas tant à la technique de FIV elle-même, qu’à l’infertilité des parents.

L'enfant, né d'une procréation médicalement assistée, a un risque légèrement majoré d'être porteur de malformations à la naissance (6,7 % au lieu de 6 % pour un couple hypofertile concevant naturellement et 5 % pour un couple sans problème connu d'infertilité), malformations souvent peu graves. Il existe également une discrète augmentation des troubles mentaux chez ces enfants^[7]. Ces chiffres ne doivent pas cacher que la très grande majorité des enfants sont strictement normaux. Il est difficile de savoir si ce risque est imputable au traitement de l'infertilité, ou bien à l'infertilité elle-même, ou bien aux caractéristiques des couples en FIV (âge élevé, parité) ou encore à la fréquence élevée de grossesses multiples^[8]. Ce risque serait moindre en cas de congélation d'embryon^[9]. L'hyperstimulation ovarienne pourrait, au contraire, augmenter ce risque^[10].

Position des religions

Judaïsme

Il autorise les inséminations artificielles (avec sperme du conjoint uniquement, le contraire étant considéré comme un adultère), la fécondation in vitro (FIV), la congélation d'embryons, et le diagnostic pré implantatoire. Ces techniques doivent être réservées à un couple hétérosexuel, sauf dans le judaïsme libéral.

Christianisme

Catholicisme

L'Église catholique s'oppose à la procréation médicalement assistée (voir théologie morale). Le Vatican pense que l'enfant doit être considéré comme un don de Dieu et conseille plutôt aux couples stériles d'adopter un/des enfant(s) ou de se mettre au service des enfants^[11]. Dans le cas d'une FIV, par exemple, plusieurs embryons sont créés et ceux qui ne sont pas utilisés sont détruits. Or pour l'Église, l'embryon est un être humain dès la rencontre des gamètes. Ainsi, détruire un embryon équivaut à tuer un enfant. De plus pour l'Église, un enfant doit-être uniquement le fruit de la relation sexuelle d'un couple marié. L'insémination artificielle n'est jamais permise car elle n'est pas « un moyen technique ni une aide qui facilite l'acte conjugal », elle s'y substitue^[12]. La position officielle de l'Église catholique romaine a été exprimée en 1987 dans l'instruction Donum Vitae, puis en 2008 dans l'instruction Dignitas Personae.

Protestantisme

C'est visiblement l'ensemble de dénominations religieuses le plus ouvert en ce qui concerne la PMA. La plupart des techniques sont autorisées. En effet, le recours aux techniques d'AMP est autorisé. La seule restriction formulée est que ces techniques ne doivent pas avoir d'autre intérêt (par exemple financier) que celui de donner la vie à un enfant.

Islam

L’islam ne s’oppose pas à la PMA tant que la technique utilisée n’a recours qu’aux gamètes de conjoints. Tout recours aux dons de sperme, d'ovules et d'embryons est formellement interdit.

En France

En France, il y a, en 2006, 119 649 tentatives d'AMP par an^[13], dont 54 179 inséminations artificielles et 65 413 cycles de fécondation in vitro (FIV, injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde et TEC) par an^[13]. Dans 6 % des cas, elles font appel à des spermatozoïdes, des ovocytes ou des embryons issus d’un don^[5]. 238 000 embryons sont conçus par an dans le cadre de l'AMP; ils sont par la suite soit implantés, soit congelés, soit détruits. Ils donnent lieu à 17 350 accouchements.

Les embryons surnuméraires sont conservés par des centres d'AMP, où ils sont congelés tant que le couple le souhaite^[13]. Sans nouvelle du couple pendant 5 ans, le centre peut mettre fin à la conservation des embryons. En 2006, 176 523 embryons étaient ainsi conservés, ce qui concerne 49 618 couples, soit une augmentation de 25 % par rapport à 2005^[13]. Toujours en 2006, 83 407 embryons ont été « abandonnés » par leurs parents, soit presque autant que ceux qui continuent à faire l'objet d'un « projet parental » ^[13]. Les parents ont décidé soit d'en faire don à la science (9 319 ^[13]), de les proposer à d'autres couples stériles (10 239 ^[13]) ou de les détruire (17 877 ^[13]). 26 % de ces embryons « abandonnés », soit 45 972 embryons, n'ont fait l'objet d'aucune requête par les parents, qui, faute de se manifester, laisse aux centres la responsabilité de prendre les décisions au sujet de ces embryons surnuméraires^[13].

En France

En France, l'assistance médicale à la procréation :

• est définie par l'article L2141-1 du code de la santé publique : « L'assistance médicale à la procréation s'entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d'embryons et l'insémination artificielle, ainsi que de toute technique d'effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel ».
• est légale dès lors que sa mise en œuvre est limitée au traitement des cas de couples se trouvant face à une infertilité médicalement constatée ou risquant de transmettre une maladie grave à l'enfant ou à l’un des membres du couple.
• se pratique dans des établissements autorisés et par des praticiens agréés pour ces activités.

Notes et références

Ouvrages

• Séverine Mathieu, L'enfant des possibles. Procréation médicalement assistée, éthique, religion et filiation, (préface de René Frydman), Les Éditions de l'Atelier, 2012.
• Alexis Escudero, La reproduction artificielle de l'humain, Le monde à l'envers, 2014 (ISBN 9791091772044)

Voir aussi

Articles connexes

• Gestation pour autrui
• Biologie de la reproduction

Liens externes

• Association Nationale représentative des patients et ex-patients d'A.M.P.
• Site de l'Agence de la biomédecine sur l'assistance médicale à la procréation

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