M??ningite

M??ningite
les ressources de classification et externes
M??ninges du syst??me nerveux central: la dure-m??re, arachno??de et la pie-m??re.
CIM 10	Sol 00- Sol 03
CIM 9	320- 322
DiseasesDB	22543
MedlinePlus	000680
eMedicine	med / 2613 Emerg / 309 Emerg / 390
MeSH	D008581

La m??ningite est inflammation de la membrane de protection recouvrant le cerveau et la moelle ??pini??re, connus collectivement sous le m??ninges. La m??ningite peut se d??velopper en r??ponse ?? un certain nombre de causes, g??n??ralement des bact??ries , virus et autres pathog??nes, mais aussi des blessures physiques, le cancer ou certains m??dicaments. Bien que certaines formes de m??ningite sont l??g??res et disparaissent sur leur propre, la m??ningite est une maladie potentiellement mortelle due ?? la proximit?? de l'inflammation dans le cerveau et la moelle ??pini??re. Le potentiel de dommages neurologiques graves ou m??me la mort n??cessite une attention m??dicale rapide et de l'??valuation. La m??ningite infectieuse, la forme la plus commune, est habituellement trait??e avec des antibiotiques et n??cessite une surveillance ??troite. Certaines formes de m??ningite (tels que ceux associ??s ?? m??ningocoque, virus des oreillons ou infections ?? pneumocoque) peuvent ??tre ??vit??s gr??ce ?? immunisation.

Signes et sympt??mes

Maux de t??te s??v??re est le sympt??me le plus commun de la m??ningite (87 pour cent), suivie par raideur de la nuque ("de raideur de la nuque", trouv?? dans 83%). La triade classique de signes diagnostiques compose de raideur de la nuque (??tant incapable de fl??chir le cou vers l'avant), soudaine fi??vre ??lev??e et l'??tat mental alt??r??. Tous les trois caract??ristiques sont pr??sents dans seulement 44% de tous les cas de m??ningite infectieuse. Autres signes couramment associ??s ?? la m??ningite sont photophobie (intol??rance ?? la lumi??re vive), phonophobie (incapacit?? ?? tol??rer des bruits forts), irritabilit?? et d??lire (chez les petits enfants) et saisies (dans 20-40% des cas). Chez les nourrissons (0-6 mois), de l'enflure au fontanelle (point faible) peut ??tre pr??sent.

Raideur de la nuque est l'incapacit?? ?? fl??chir le cou vers l'avant passive du fait de l'augmentation du tonus dans les muscles du cou. D'autres signes m??ning??s comprennent signe de Kernig et le signe de Brudzinksy. Signe de Kernig est g??n??ralement ??valu??e avec le patient allong?? d??cubitus dorsal, avec une hanche fl??chie ?? 90 degr??s et le genou fl??chi ?? 90 degr??s. Si la douleur est provoqu??e lorsque le genou est ??tendu passivement, et il ne est pas en mesure d'atteindre pleine extension, cela indique m??ning??s. Signe de Brudzinski est utilis?? chez les nourrissons, o?? flexion vers l'avant du cou peut causer genou involontaire et flexion de la hanche. Bien que couramment test??, la sensibilit?? et la sp??cificit?? de ce Kernig et les tests de Brudzinski sont limit??s.

Dans la m??ningite "m??ningocoque" (ce est ?? dire la m??ningite caus??e par la bact??rie Neisseria meningitidis), une propagation rapide p??t??chies est typique, et peut pr??c??der d'autres sympt??mes. L'??ruption se compose de nombreuses petites taches irr??guli??res, rouges ou mauves sur le tronc, membres inf??rieurs, des muqueuses, de la conjonctive, et occasionnellement sur les paumes des mains et la plante des pieds. Autres indices sur la nature de la cause peuvent ??tre les signes de la peau de la main, la fi??vre aphteuse et l'herp??s g??nital, les deux pouvant ??tre associ??s ?? une m??ningite virale.

Meninigitis peut ??tre diagnostiqu??e apr??s la mort se est produite. Les r??sultats d'une apr??s Mortum sont g??n??ralement diffus (g??n??ralis??e) inflammation de la zone de pia-arachno??de. Neutrophiles leucocytes ont tendance ?? avoir migr?? vers le liquide c??phalo-rachidien et la base du cerveau, ainsi que nerfs cr??niens et de la la moelle ??pini??re, peut ??tre entour?? de pus de m??me que le vaisseaux m??ning??s.

Diagnostic

Enqu??tes

Enqu??tes comprennent des tests sanguins (??lectrolytes, la fonction h??patique et r??nale, des marqueurs inflammatoires et une h??mogramme complet) et g??n??ralement Examen aux rayons X de la poitrine. Le test le plus important dans l'identification ou exclure la m??ningite est l'analyse du liquide c??phalo-rachidien (liquide qui enveloppe le cerveau et la moelle ??pini??re) ?? travers ponction lombaire (LP). Toutefois, si le patient est ?? risque pour une l??sion c??r??brale ou de masse ??lev??e la pression intracr??nienne (blessure r??cente de la t??te, un probl??me connu du syst??me immunitaire, la localisation des signes neurologiques, ou des preuves ?? l'examen d'une ICP soulev??), une ponction lombaire peut ??tre contre en raison de la possibilit?? d'fatale hernie du cerveau. Dans ce cas, un CT ou IRM est g??n??ralement effectu??e avant la ponction lombaire pour exclure cette possibilit??. Sinon, le scanner ou l'IRM doivent ??tre effectu??s apr??s la LP, avec l'IRM CT pr??f??r?? ?? cause de sa sup??riorit?? dans la d??monstration de zones d'??d??me c??r??bral, l'isch??mie et l'inflammation m??ning??e.

Au cours de la proc??dure de ponction lombaire, la pression d'ouverture est mesur??e. Une pression de plus de 180 mm H ₂ O est indicative de la m??ningite bact??rienne.

Le liquide c??phalo-rachidien (CSF) pour ??chantillon est examin?? globules blancs (et qui sous-types), globules rouges, prot??ines contenu et le glucose niveau. La coloration de Gram de l'??chantillon peut d??montrer bact??ries dans la m??ningite bact??rienne, mais l'absence de bact??ries ne exclut pas la m??ningite bact??rienne; culture microbiologique de l'??chantillon peut encore donner un micro-organisme pathog??ne. Le type de globules blancs pr??sents majoritairement pr??dit que la m??ningite bact??rienne est due ?? ou viral infection. D'autres tests effectu??s sur l'??chantillon de LCR comprennent test d'agglutination au latex, Limulus lysats, ou r??action en cha??ne par polymerase (PCR) de l'ADN bact??rien ou viral. Si le patient est immunod??prim??s, tester le CSF pour toxoplasmose, Virus d'Epstein-Barr, le cytom??galovirus, Virus JC et infection fongique peuvent ??tre effectu??es.

Une d??montrant les signes d'autopsie de m??ningite ?? pneumocoques. Le forceps (au centre) sont r??tracter le dure-m??re (blanc). Sous la dure-m??re sont les leptom??ninges, qui sont oed??mateux et ont de multiples petite h??morragique foyers (rouge).

Dans la m??ningite bact??rienne, la Glycorachie rapport s??rum de glucose est <0,4. La coloration de Gram est positive dans> 60% des cas, et la culture> 80%. Agglutination au latex peut ??tre positif dans la m??ningite due ?? Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, streptocoques du groupe B. Lysats Limulus peuvent ??tre positives dans la m??ningite ?? Gram n??gatif.

Les cultures sont souvent n??gative si CSF est prise apr??s l'administration d'antibiotiques. Chez ces patients, la PCR peut ??tre utile pour arriver ?? un diagnostic. Il a ??t?? sugg??r?? que le LCR mesure de cortisol peut ??tre utile.

La m??ningite aseptique se r??f??re ?? des causes non-bact??riennes de m??ningite et comprend ??tiologies infectieuses telles que les virus et les champignons , ??tiologies n??oplasiques telles que la m??ningite carcinomateuse et lymphomateuse, les causes inflammatoires tels que sarco??dose ( neurosarco??dose)) et les causes chimiques telles que la m??ningite secondaire ?? l'introduction intrath??cale de produits de contraste.

Bien que le terme "m??ningite virale?? est souvent utilis?? chez les patients pr??sentant une maladie m??ning??e doux avec les r??sultats de la LCR appropri??s, certains patients pr??senteront des signes cliniques et de LCR de m??ningite virale, mais en fin de compte ??tre diagnostiqu?? avec une des autres conditions de la cat??gorie ??aseptique la m??ningite ??. Ceci peut ??tre ??vit?? en effectuant la PCR ou s??rologie du LCR ou de sang pour des causes virales courantes de m??ningite ( ent??rovirus, virus de l'herp??s simplex 2 et les oreillons chez ceux ne sont pas vaccin??s pour cela).

Une ??nigme diagnostique et th??rapeutique connexe est les ??m??ningite partiellement trait??s", ce est ?? dire la m??ningite sympt??mes chez les patients qui ont d??j?? ??t?? re??oivent des antibiotiques (comme par pr??somption sinusite). Chez ces patients, les r??sultats de la LCR peuvent ressembler ?? ceux d'une m??ningite virale, mais un traitement antibiotique peut ??tre n??cessaire de la poursuite jusqu'?? preuve positif d??finitive d'une cause virale (par exemple, un positif ent??rovirus PCR).

r??gles de pr??vision

La m??ningite bact??rienne Score pr??dit de fa??on fiable si un enfant (plus de deux mois) peut avoir la m??ningite infectieuse. Chez les enfants avec au moins 1 facteur de risque (positif tache CSF Gram, CSF nombre absolu de neutrophiles ≥ 1 000 cellules / ul, CSF ≥ 80 mg / dL, le sang p??riph??rique des neutrophiles en valeur absolue ≥ 10 000 cellules / ul, histoire de saisie avant ou lors de la pr??sentation temps), il avait une sensibilit?? de 100%, sp??cificit?? de 63,5% et la valeur pr??dictive n??gative de 100%.

Causes

La plupart des cas de m??ningite sont caus??es par les micro-organismes, tels que des virus , des bact??ries , des champignons , ou parasites, qui se propagent dans le sang et dans le liquide c??phalo-rachidien (LCR). Causes non infectieuses comprennent les cancers , le lupus ??ryth??mateux diss??min?? et de certaines m??dicaments. La cause la plus courante de m??ningite virale est, et va souvent ?? son cours en quelques jours. La m??ningite bact??rienne est le deuxi??me type le plus fr??quent et peut ??tre grave et mortelle. De nombreux micro-organismes peuvent causer la m??ningite bact??rienne, mais Neisseria meningitidis ("m??ningocoque") et Streptococcus pneumoniae ("pneumocoque") sont des agents pathog??nes les plus courants chez les patients sans d??ficit immunitaire, une maladie ?? m??ningocoques ??tant plus fr??quente chez les enfants. Staphylococcus aureus peut compliquer les op??rations neurochirurgicales et Listeria monocytogenes est associ??e ?? mauvais ??tat nutritionnel et l'alcoolisme. Haemophilus influenzae (type B) l'incidence a ??t?? fortement r??duit par la vaccination dans de nombreux pays. Mycobacterium tuberculosis (l'agent causal de la tuberculose ) provoque rarement la m??ningite dans les pays occidentaux, mais est commun et craint dans les pays o?? la tuberculose est end??mique.

Traitement

Le traitement initial

La m??ningite est une condition de la vie en danger et le traitement ne doit pas ??tre retard?? pour la confirmation en cas de suspicion. Si un m??decin est pr??sent sur les lieux, puis le traitement doit commencer imm??diatement avec benzylp??nicilline. Haut-d??bit de l'oxyg??ne doit ??tre administr?? d??s que possible, avec un liquides intraveineux si hypotenseur ou choc.

La m??ningite bact??rienne

La m??ningite bact??rienne est une urgence m??dicale et a un taux de mortalit?? ??lev??, si non trait??e. Tous les cas suspects, m??me l??g??re, besoin de soins m??dicaux d'urgence. Antibiotiques empiriques doivent ??tre d??marr??s imm??diatement, avant m??me les r??sultats de la ponction lombaire et analyse du LCR sont connus. Les antibiotiques ont commenc?? dans les 4 heures de la ponction lombaire ne affectera pas de mani??re significative les r??sultats de laboratoire. Traitement adjuvant avec corticost??ro??des r??duit les taux de mortalit??, une perte auditive s??v??re et de s??quelles neurologiques chez les adultes, en particulier lorsque l'agent causal est le pneumocoque.

Le choix de l'antibiotique d??pend de conseils locaux. Dans la plupart des pays d??velopp??s, les organismes les plus communs sont impliqu??s Streptococcus pneumoniae et Neisseria meningitidis: traitement de premi??re ligne au Royaume-Uni est une troisi??me g??n??ration des c??phalosporines (tels que ceftriaxone ou c??fotaxime). Dans celles de moins de 3 ans, plus de 50 ans, ou immunod??prim??s, ampicilline devrait ??tre ajout?? ?? couvrir Listeria monocytogenes. Aux ??tats-Unis et d'autres pays avec des niveaux ??lev??s de r??sistance ?? la p??nicilline, le premier choix de la ligne d'antibiotiques est la vancomycine et une carbap??n??me (tels que m??rop??nem). En Afrique sub-saharienne , huileuse chloramph??nicol ou ceftriaxone sont souvent utilis??s parce que seulement une seule dose est n??cessaire dans la plupart des cas.

Staphylocoques et bacilles ?? Gram n??gatif sont des agents infectieux courants chez les patients qui ont juste eu une intervention neurochirurgicale. Encore une fois, le choix de l'antibiotique d??pend de mod??les locaux d'infection: c??fotaxime et ceftriaxone restent bons choix dans de nombreuses situations, mais ceftazidime est utilis?? lorsque Pseudomonas aeruginosa est un probl??me, et intraventriculaire vancomycine est utilis?? pour les patients avec shunts intraventriculaire en raison de taux ??lev??s de infection staphylococcique. Chez les patients atteints mat??riel proth??tique intrac??r??brale (plaques m??talliques, des ??lectrodes ou des implants, etc.) puis parfois chloramph??nicol est le seul antibiotique qui couvrira ad??quatement l'infection par Staphylococcus aureus (c??phalosporines et les carbap??n??mes sont insuffisantes dans ces circonstances).

Une fois que les r??sultats de l'analyse sont connus de LCR avec la coloration de Gram et la culture, la th??rapie empirique peut ??tre commut?? ?? une th??rapie cibl??e ?? l'organisme pathog??ne sp??cifique et de ses sensibilit??s.

• Neisseria meningitidis (m??ningocoque) peuvent g??n??ralement ??tre trait??es avec un cours de 7 jours de antibiotiques IV:
  • La p??nicilline sensible - p??nicilline G ou ampicilline
  • R??sistant ?? la p??nicilline - ceftriaxone ou c??fotaxime
  • Prophylaxie des contacts ??troits (contact avec les s??cr??tions orales) - rifampicine 600 mg bid pendant 2 jours (adultes) ou 10 mg / kg deux fois (les enfants). Rifampicine ne est pas recommand??e pendant la grossesse et, comme tel, ces patients doivent ??tre trait??s avec des doses uniques de la ciprofloxacine, azithromycine, ou ceftriaxone
• Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) peut g??n??ralement ??tre trait??e avec un cours de 2 semaines d'antibiotiques par voie intraveineuse:
  • La p??nicilline sensible - p??nicilline G
  • P??nicilline interm??diaire - ceftriaxone ou c??fotaxime
  • R??sistant ?? la p??nicilline - ceftriaxone ou c??fotaxime + vancomycine
• Listeria monocytogenes est trait??e avec un cours de 3 semaines de IV ampicilline + la gentamicine.
• Bacilles ?? Gram n??gatif - ceftriaxone ou c??fotaxime
• Pseudomonas aeruginosa - ceftazidime
• Staphylococcus aureus
  • Sensible ?? la m??thicilline - nafcilline
  • R??sistant ?? la m??thicilline - vancomycine
• Streptococcus agalactiae - p??nicilline G ou ampicilline
• Haemophilus influenzae - ceftriaxone ou c??fotaxime

La m??ningite virale

Les patients diagnostiqu??s avec la m??ningite virale b??nigne peuvent am??liorer assez rapidement pour ne pas exiger l'admission ?? l'h??pital, tandis que d'autres peuvent ??tre hospitalis??s pour beaucoup plus de jours d'observation et de soins de soutien. Dans l'ensemble, la maladie est g??n??ralement beaucoup moins grave que la m??ningite bact??rienne.

Contrairement aux bact??ries, les virus ne peuvent pas ??tre tu??s par les antibiotiques. Des m??dicaments tels que acyclovir peut ??tre utilis?? en cas d'infection par le virus de l'herp??s est soit soup??onn??e ou d??montr??e.

La m??ningite fongique

Cette forme de m??ningite est rare chez les personnes en bonne sant??, mais est un risque plus ??lev?? chez ceux qui ont le sida , d'autres formes de immunod??ficience (un syst??me immunitaire qui ne r??pond pas ad??quatement aux infections) et immunosuppression (de mauvais fonctionnement du syst??me immunitaire ?? la suite d'un traitement m??dical). Dans le SIDA, Cryptococcus neoformans est la cause la plus courante de m??ningite fongique; elle exige Coloration de l'encre de Chine de l'??chantillon de LCR pour l'identification de cette levure capsul??e. La m??ningite fongique est trait??e avec de longs cours de hautement dos?? antifongiques.

Complications

Chez les enfants, il ya plusieurs handicaps potentiels qui r??sultent de dommages au syst??me nerveux. Il se agit notamment surdit?? de perception, l'??pilepsie , diffuse gonflement du cerveau, hydroc??phalie, thrombose veineuse c??r??brale, h??morragie c??r??brale intra et paralysie c??r??brale. Complications neurologiques aigus peuvent avoir des cons??quences n??fastes. Dans l'enfance m??ningite bact??rienne aigu?? surdit?? est la complication grave la plus commune. La surdit?? de perception se d??veloppe souvent pendant les premiers jours de la maladie ?? la suite de dysfonction de l'oreille interne, mais la surdit?? permanente est rare et peut ??tre pr??venue par un traitement rapide de la m??ningite.

Ceux qui contractent la maladie au cours de la p??riode n??onatale et les personnes infect??es par S. pneumoniae et ?? gram n??gatif bacilles sont plus ?? risque de d??velopper neurologique, auditif, ou une d??ficience intellectuelle ou un comportement ou fonctionnellement importante troubles qui peuvent se manifester rendement scolaire comme pauvres apprentissage.

Chez les adultes complications du syst??me nerveux central comprennent l'infarctus c??r??bral, ??d??me c??r??bral, hydroc??phalie, des saignements intrac??r??brale; complications syst??miques sont domin??es par fosse choc, le syndrome de d??tresse respiratoire de l'adulte et coagulation intravasculaire diss??min??e. Ceux qui ont des conditions de pr??disposition par exemple blessure ?? la t??te sous-jacent peuvent d??velopper une m??ningite r??currente. Taux de l??talit?? est le plus ??lev?? pour Gram n??gatif ??tiologie et la plus faible de la m??ningite caus??es par H. influenzae (aussi un gramme de bacilles n??gative). Issue fatale chez les patients de plus de 60 ans est plus susceptible d'??tre de complications syst??miques par exemple la pneumonie , septic??mie, insuffisance cardio-respiratoire; Cependant chez les sujets jeunes, il est g??n??ralement associ??e ?? des complications neurologiques. ??ge plus de 60, ?? faible ??chelle de coma de Glasgow lors de la pr??sentation et saisie dans les 24 heures augmentent le risque de d??c??s chez les acquis communautaires m??ningite.

Pr??vention

Immunisation

Les vaccinations contre Haemophilus influenzae ( Hib) ont diminu?? de fa??on significative au d??but de la m??ningite enfance.

Les vaccins contre type A et C Neisseria meningitidis, le genre qui provoque la plupart des maladies chez les enfants d'??ge pr??scolaire et les adolescents dans le ??tats-Unis , ont ??galement ??t?? autour pendant un certain temps. Le type A est ??galement r??pandu dans sous- Sahara Afrique et W135 flamb??es ont affect?? ceux du Hajj p??lerinage ?? La Mecque . La vaccination avec le vaccin ACW135Y contre quatre souches est maintenant une obligation de visa pour participer ?? la Hajj.

Les vaccins contre Type meningitidis B Neisseria sont beaucoup plus difficiles ?? produire, que sa capsule est tr??s faiblement immunog??ne masquage ses prot??ines antig??niques. Il ya aussi un risque de r??action auto-immune, et les prot??ines porA et PorB sur type B ressemble mol??cules neuronales. Un vaccin appel?? MeNZB pour une souche sp??cifique de type meningitidis B Neisseria qui pr??valent dans la Nouvelle-Z??lande a termin?? les essais et est donn?? ?? beaucoup de gens dans le pays sous l'??ge de 20 ans gratuit. Il existe aussi un vaccin, MenBvac, pour la souche sp??cifique de type B maladie m??ningocoque r??pandue dans la Norv??ge , et un autre vaccin sp??cifique contre la souche r??pandue dans Cuba . Selon les rapports publi??s en mai 2008, Novartis est dans les stades avanc??s de tester un vaccin g??n??rale de type B de m??ningocoque.

Vaccin pneumococcique polysaccharidique contre Streptococcus pneumoniae est recommand?? pour toutes les personnes de 65 ans ou plus. Le vaccin antipneumococcique conjugu?? est recommand?? pour tous les nouveau-n??s ?? partir de 6 semaines - 2 mois, American Academy of Pediatrics (AAP) recommandations.

Oreillons vaccination a conduit ?? une forte baisse des virus des oreillons m??ningite associ??e, qui se est produite avant la vaccination dans 15% de tous les cas d'oreillons.

Selon les rapports publi??s en mai 2008, Novartis est dans les stades avanc??s de tester un vaccin g??n??rale de type B de m??ningocoque.

Prophylaxie

Dans les cas de m??ningite ?? m??ningocoque, le traitement prophylactique de proches parents avec des antibiotiques (par exemple, rifampicine, ciprofloxacine ou ceftriaxone) peut r??duire le risque de nouveaux cas.

??pid??miologie

D??mographie de la m??ningite ?? m??ningocoques. Rouge: ceinture de la m??ningite, orange: une ??pid??mie de m??ningite, gris: cas sporadiques

La m??ningite peut affecter ne importe qui dans ne importe quel groupe d'??ge, du nouveau-n?? aux personnes ??g??es.

La "ceinture de la m??ningite" est un domaine dans Afrique sub-saharienne qui se ??tend de S??n??gal ?? l'ouest jusqu'?? l'Ethiopie ?? l'est o?? les grandes ??pid??mies de m??ningite ?? m??ningocoques se produisent (ce qui co??ncide largement avec le R??gion du Sahel). Il contient une population totale estim??e ?? 300 millions de personnes. La plus grande flamb??e ??pid??mique ??tait en 1996, lorsque plus de 250 000 cas ont eu lieu et 25 000 personnes sont mortes ?? la suite de la maladie.

Histoire

M??ningite a ??t?? d??crite pour la premi??re dans les ann??es 1020 dans Avicenne Le Canon de la m??decine, et encore plus pr??cis??ment par Avenzoar de al-Andalus dans le 12??me si??cle. Les sympt??mes de la maladie ont ??galement ??t?? constat??es en 1805 par les Suisses Cabinet Vieusseux (une association scientifique et litt??raire) lors d'une ??pid??mie de Gen??ve , Suisse . En 1887, le Dr Anton Weichselbaum (1845-1920) de Vienne est devenu le premier ?? isoler le germe sp??cifique, le m??ningocoque.

Au 19??me si??cle, la m??ningite ??tait un fl??au de la Famille imp??riale japonaise, jouer le plus grand r??le dans le taux de mortalit?? avant l'??ch??ance horrible la famille a endur??. Au milieu des ann??es 1800, seule la L'empereur Komei et deux de ses fr??res et s??urs ont atteint la maturit?? des quinze nombre total d'enfants survivants naissance. Le fils de Kōmei, le L'empereur Meiji, ??tait l'un des deux survivants sur six enfants de Komei, y compris un fr??re a??n?? de Meiji qui aurait pris le tr??ne se il avait v??cu jusqu'?? l'??ch??ance. Cinq des 15 enfants de Meiji ont surv??cu, y compris que son troisi??me fils, Empereur Taisho, qui ??tait faible d'esprit, peut-??tre ?? la suite d'avoir contract?? la m??ningite se. Par l'empereur Hirohito la g??n??ration de la famille recevait des soins m??dicaux modernes. Comme le point focal de la tradition au Japon, au cours de la Shogunat Tokugawa la famille a ??t?? priv?? de soins m??dicaux "Dutch" moderne alors en usage parmi la caste sup??rieure; malgr?? une modernisation au cours de la Restauration Meiji l'empereur a insist?? sur soins m??dicaux traditionnels pour ses enfants.