Tétanos

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Tétanos

Classification et ressources externes

Spasmes musculaires (opisthotonos) chez un patient atteint de tétanos. Peinture de Sir Charles Bell, 1809.

CIM-10	A33-A35
CIM-9	037, 771.3
DiseasesDB	2829
MedlinePlus	000615
eMedicine	emerg/574
MeSH	D013742

Mise en garde médicale

Le tétanos, est une maladie infectieuse aiguë, grave et souvent mortelle, due à une toxine produite par Clostridium tetani, un bacille, gram-positif, sporulant anaérobie strict et ubiquitaire dont les spores sont souvent retrouvées dans la terre et les fèces animales^[1]. Il est généralement causé par la contamination d'une plaie par des spores de Clostridium tetani qui y germent, produisant des bacilles. Ceux-ci sécrètent des neurotoxines qui migrent suivant les voies lymphatiques et sanguines, et qui ont des effets délétères sur les neurones des systèmes nerveux central et sympathique, entraînant des contractions et spasmes musculaires incontrôlés^[1].

À l'échelle mondiale, le tétanos cause environ 500 000 morts par an, presque tous dans les pays en voie de développement. Les conditions d'hygiène précaires lors de l'accouchement peuvent provoquer le tétanos du nouveau-né par l'intermédiaire du cordon ombilical, et dans cette situation, la mortalité est importante.

Sont exposées toutes les personnes risquant de présenter une plaie susceptible d'être souillée par de la terre contaminée par des spores de clostridium. Dans certains cas il peut s'agir d'une maladie professionnelle.

La prévention est basée sur le lavage et la désinfection des plaies et sur un vaccin anti-tétanique, et l'administration prophylactique d’immunoglobulines anti-tétaniques en cas de plaie à risque. La maladie peut entraîner la mort (la létalité du tétanos est d’environ 30 %), mais la moitié des personnes atteintes guérit spontanément.

À noter que l'infection n'est pas immunisante, ce qui signifie qu'il est possible d'être infecté plusieurs fois.

Historique

Si les symptômes de la maladie sont connus depuis la plus haute Antiquité (Hippocrate en signalait deux formes), ce n'est qu'en 1854 que la présence d'une plaie fut désignée comme cause première par Sir James Young Simpson ; et si Arthur Nicolaier en identifia le germe en 1884, ce n'est qu'en 1889 qu'il put être cultivé et purifié par Shibasaburo Kitasato. La découverte de la toxine en 1890 par Knud Faber, suivie par celles de G. Tizzani et G. Gatani, Albert Frankel et Emil von Behring notamment, permirent de commencer dès 1897 des productions de sérum de manière intensive. Le vaccin fut inventé par le vétérinaire Pierre Descombey en 1924 à base de l'anatoxine tétanique, qu'il applique sur l'animal domestique avec la collaboration d'un autre vétérinaire Gaston Ramon^[2]. Celui-ci, avec l'aide de Christian Zoeller, mettra au point le vaccin pour l'homme en 1926, ouvrant la voie à une vaccination obligatoire en France, d'abord pour les militaires (loi du 14 août 1936) puis pour les enfants de moins de 18 mois depuis la loi du 24 novembre 1940 (article L. 3111-2).

La constitution chimique de la toxine est connue depuis 1948^{[réf. souhaitée]} et le site récepteur spécifique dans le tissu nerveux depuis 1959^{[réf. souhaitée]}. Le tétanos reste une maladie grave et, en France, 30 % des sujets touchés par le bacille de Nicolaier en meurent^[3].

Épidémiologie

Espérance de vie corrigée de l'incapacité concernant le tétanos sur 100 000 habitants en 2004

     N/A

     ≤10

     10-25

     25-50

     50-75

     75-100

     100-125

     125-150

     150-200

     200-250

     250-500

     500-750

     ≥750

Si le tétanos a pratiquement disparu des pays dans lesquels l'hygiène et l'alimentation sont adéquates, il demeure un problème de santé publique majeur dans nombre de pays en voie de développement. Les estimations les plus récentes font état d'environ un million de cas par an, en majorité concentrés dans une vingtaine de pays d'Afrique et d'Asie. Dans les pays industrialisés, le tétanos ne se rencontre que très rarement, le plus souvent chez les personnes âgées. Le développement du tétanos chez une personne immunocompétente est relaté par de nombreuses études. En France, l’incidence du tétanos est passée de 25 cas par million d’habitants en 1946, à 0,5 cas par million d’habitants actuellement. Une évolution similaire s’observe dans tous les pays où les conditions de vie sont élevées. Aux États-Unis, il existe actuellement moins de 50 cas par an.En France, une dizaine de cas par année en moyenne sont recensés, avec une moyenne d'âge des malades de 82 ans^[4]. Ils sont causés par des plaies profondes, telles les morsures ou les blessures par un clou.

La mortalité du tétanos varie selon les études, mais se situe à moins de 1 % dans les pays où les mesures d'hygiène publique de base sont avancées. En France, le tétanos cause en moyenne 3 décès par an, tous les sujets décédés ayant plus de 80 ans^[4]. Dans les zones rurales d'Afrique, le taux de mortalité du tétanos néonatal peut atteindre 90 %. Le tétanos céphalique est presque systématiquement mortel. Dans les pays en voie de développement, le tétanos est l'une des principales causes de décès néonatal. En Chine, l'application de l'accouchement hygiénique grâce à la stratégie des "trois propretés" — des mains, du cordon ombilical et de la table d'accouchement — a permis une réduction de 90 % des décès dus au tétanos néonatal en 25 ans.

Hormis l'homme et les primates, le tétanos affecte les équidés et petit ruminants, les carnivores, les bovins et les macropodes. On ne rapporte aucun cas chez les reptiles et les oiseaux.

Clostridium tetani

Clostridium tetani, également nommée Bacillus tetani, Plectridium tetani ou bacille de Nicolaïer, est un bacille gram positif sporulant anaérobie strict. C'est une bactérie ubiquitaire et pouvant survivre des années dans le milieu extérieur sous forme de spores qui résistent à la chaleur, à la dessiccation et aux désinfectants. Ces spores sont trouvées dans les sols, dans la poussière, sur les plantes, sur les objets rouillés, dans les selles animales et dans 10 à 25 % des selles humaines (flore de Veillon).

Les spores pénètrent dans l’organisme par une plaie et peuvent y survivre des mois voire des années. Si les conditions sont adéquates (environnement anaérobie, faible potentiel d’oxydo-réduction), comme dans les plaies infectées, contenant des tissus nécrotiques ou des corps étrangers, la spore germe et se transforme en bacille sécrétant la toxine responsable de la maladie.

Les spores élaborent deux exotoxines, la tétanolysine cardiotoxique et la tétanospasmine responsable du syndrome tétanique.

Physiopathologie

Le tétanos est causé par la contamination d'une plaie, quelle qu'elle soit, par le Clostridium tetani. Les plaies profondes, punctiformes, les plaies contenant des tissus dévitalisés ou un corps étranger créent un environnement plus favorable au développement du Clostridium tetani, mais n'importe quelle effraction cutanée, même la plus superficielle, peut permettre l'infection : abrasion cutanée, brûlures ou engelures, chirurgie, avortement, otite moyenne aiguë, toxicomanie intraveineuse. Le tétanos peut également compliquer certaines maladies chroniques : ulcères de décubitus, abcès, gangrène.

Depuis la plaie infectée, le Clostridium tetani produit une neurotoxine appelée tétanospasmine qui pénètre dans les extrémités terminales des nerfs moteurs et migre le long des axones vers la moelle épinière et le tronc cérébral. Là, la toxine se fixe au niveau des terminaisons présynaptiques et bloque la libération des neurotransmetteurs inhibiteurs, en l'occurrence la glycine et surtout le GABA (acide gamma amino-butyrique). La diminution de l'inhibition résulte en une augmentation de l'activité des neurones moteurs et provoque les spasmes musculaires caractéristiques du tétanos. La perte de l'inhibition se retrouve également au niveau du système nerveux sympathique, provoquant une augmentation des catécholamines circulantes responsable des manifestations dysautonomiques de la maladie.

Il existe trois formes de tétanos^[5] : le tétanos généralisé (touchant tout le corps ; dans 80 % des cas, et la plus grave), le tétanos localisé à un membre ou à un groupe musculaire, et le tétanos localisé à la tête (tétanos céphalique, atteinte des nerfs crâniens).

La forme néonatale est, le plus souvent, un tétanos généralisé chez le nouveau-né (aujourd'hui presque disparue de la plupart des pays industrialisés), qui apparait environ 12 jours après le sectionnement du cordon ombilical, en cause le contact avec une solution ou instrument souillé par des spores du bacille tétanique^[6].

Manifestations cliniques et évolution

Opisthotonos : hyperextension du dos caractéristique du tétanos due à la contracture des muscles paravertebraux

La durée d'incubation de la maladie varie de 1 à 2 semaines et dépend de la distance entre la lésion contaminée et le système nerveux central.

Chez l'adulte, les premiers signes sont souvent une dysphagie (douleurs et difficultés à la déglutition) et une douleur de la nuque. Chez le nouveau-né, tout débute par un refus de téter. Au fur et à mesure que l'infection progresse, apparaissent le trismus (blocage de la mâchoire en position fermée), le rictus sardonique (grimace caractéristique due à la contracture des muscles de la face) et l'opisthotonos (hyper extension de la nuque et du dos par contracture des muscles paravertébraux). Une transpiration abondante est fréquente. La contracture des muscles de la paroi abdominale peut simuler un abdomen aigu. Viennent ensuite les spasmes généralisés (membres supérieurs en flexion, membres inférieurs en extension), déclenchés par n'importe quel stimulus (bruit, lumière, toucher) ou survenant spontanément dans les formes graves. La maladie évolue alors inexorablement vers l'arrêt respiratoire par spasme laryngé et/ou spasme de la musculature respiratoire. Quand des moyens de réanimation avancés sont disponibles (curarisation et ventilation mécanique), le décès est causé par l'atteinte des fonctions végétatives (hyper/hypothermie, hypertension artérielle/hypotension, arythmies cardiaques) qui survient plus tard dans le décours de la maladie. Les spasmes musculaires sont extrêmement douloureux. La maladie ne modifie en rien l'état de conscience.

Rigidité musculaire extrême chez un nouveau-né atteint de tétanos.

Le diagnostic est uniquement clinique. Le test de l'abaisse-langue captif peut être utile dans les formes frustes (sensibilité 94 % et spécificité 100 %) : la paroi postérieure du pharynx est touchée avec un abaisse-langue. Chez l'individu non atteint, ceci déclenche un réflexe nauséeux et une tentative d'expulsion de l'abaisse-langue. L'individu atteint, lui, va mordre l'abaisse langue sans chercher à le recracher. Aucun effet délétère de ce test (ex. spasme laryngé) n’a été rapporté.

La maladie peut se compliquer par des fractures, luxations ou rhabdomyolyse dues à la violence des spasmes. La contracture des sphincters peut entraîner une rétention aiguë d'urine et/ou fécale. Surinfection bactérienne, pneumonie d'inhalation, apparition d'escarres, embolie pulmonaire, déshydratation ou dénutrition sont d'autres complications possibles.

La guérison complète peut prendre de quelques jours à quelques semaines, selon le traitement utilisé.

Prévention

Vaccination

Le type de prévention spécifique le plus répandu est la vaccination anti-tétanique, indispensable car la maladie ne peut être éradiquée compte tenu du caractère ubiquitaire du germe responsable. Le vaccin antitétanique n'est pas supposé offrir de protection directement contre la bactérie, qui en soi n'est pas une menace, mais contre la toxine. Il se compose d'une forme inactivée de cette toxine, c'est pourquoi il est nommé « anatoxine » ou « toxoïde ». En France, seule la primo vaccination avec le 1er rappel à 11 mois est obligatoire. Les textes qui régissent l'obligation de vaccination contre la diphtérie et contre le tétanos sont les suivants :

• « Les vaccinations antidiphtérique et antitétanique par l'anatoxine sont obligatoires, sauf contre-indication médicale reconnue ; elles doivent être pratiquées simultanément. Les personnes titulaires de l'autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs sont tenues personnellement responsables de l'exécution de cette mesure, dont la justification doit être fournie lors de l'admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d'enfants. »^[7].
• « La vaccination antidiphtérique est pratiquée avant l'âge de dix-huit mois. »^[8].

La primovaccination obligatoire consiste en l'administration, à partir de l'âge de 2 mois, de trois doses à 1 mois d'intervalle avec un premier rappel 1 an après la troisième injection. Par la suite les rappels sont recommandés pour la vie entière, selon un intervalle de cinq ans dans l'enfance, puis de 20 ans entre 25 et 65 ans. Par la suite, les rappels tous les 10 ans sont recommandés^[9].

L'utilisation des vaccins polyvalents existe, l'usage du vaccin antitétanique seul (TT) n'est pas indiqué aux nourrissons et enfants de moins de 7 ans^[10]. Le vaccin TT (tétanos-toxoïde), de l'anatoxine tétanique en préparation de toxine tétanique inactivée, se présente sous la forme simple (non adsorbée) ou adsorbée sur hydroxyde d'aluminium ou phosphore d'aluminium ; chaque dose contient au moins 60 UI. Ce vaccin contenant de l'aluminium doit être injecté par voie intramusculaire^[11]. Le vaccin, simple ou combiné, se conserve au moins 3 ans au froid, entre 2 et 8 °C, plusieurs mois entre 20 et 37 °C, voire 45 °C ; il ne doit pas être congelé^[12].

Effets secondaires

Lors de la réunion en juin 2004, le Comité consultatif mondial de la sécurité vaccinale (GACVS) a décidé, au vu des données de rapports, qu'il ne pouvait permettre la conclusion d'un effet nuisible de la vaccination par le DTC (Diphtérie Tétanos Coqueluche) sur la survie de l'enfant^[13].

Selon l'organisation mondiale de la santé (OMS)^[14], il existe des effets indésirables. La fréquence et la gravité des réactions locales augmentent avec le nombre de doses administrées et avec l’âge. Les symptômes bénins incluent : 25 à 85 % douleur et érythème, parfois un nodule, et rarement un abcès stérile, et 0,5 à 10 %, lors des rappels, fièvre, sensation de malaise, frissons, courbatures et maux de tête. Les symptômes graves incluent : réactions allergiques (urticaire généralisée ou anaphylaxie ; 1 à 6 cas par million de doses administrées). Phénomène d'Arthus et réactions locales graves chez les sujets hyperimmuns (présentant un titre élevé d’anticorps antitétaniques avant la vaccination) ; névrite brachiale (risque relatif entre 5 et 10 ; 0,5 à 1 cas pour 100 000 doses administrées), généralement en cas de multiples doses ; et syndrome de Guillain-Barré, qui apparait 6 semaines après l'injection (très rare).

L'aluminium contenu dans les vaccins comme adjuvant, dont l'hydroxyde d'aluminium^[15] dans le vaccin monovalent tétanos (TT), peut entraîner dans quelques cas une très petite inflammation avec nécrose, la myofasciite à macrophages^[16].

Désinfection

S'il y a saignement, il y a peu de risques de contamination puisque le bacille est strictement anaérobie. Si la plaie est sévère (tissus morts), elle doit être débridée (ablation des tissus nécrosés) puis désinfectée à nouveau. Le traitement utilisé diffère d'un pays à l'autre. Une administration prophylactique d’immunoglobulines anti-tétaniques (250 UI IM en dose unique) et un rappel vaccinal sont impératifs en cas de plaie à risque chez un patient non immunisé. Le vaccin requiert plusieurs jours pour entraîner la production d'anticorps, et ce délai sans protection pourrait suffire pour que la maladie survienne ; c'est pour cette raison que le vaccin ultérieur seul ne suffit pas en cas de plaie souillée, et que les immunoglobulines sont nécessaires.

Pour prévenir le tétanos chez le nouveau-né, la vaccination maternelle doit être à jour pour permettre une immunisation passive par voie placentaire. Les instruments et autres produits pour la section du cordon ombilical doivent être stérilisés, et l'antisepsie doit être respectée pour les soins du cordon.

Traitement

Le traitement a plusieurs objectifs : 1) éradication des spores au niveau de la plaie, 2) diminution de la production de toxine, 3) neutralisation de la toxine qui n’a pas encore pénétré le système nerveux, 4) contrôle des spasmes musculaires et 5) prise en charge des complications.

Lors du diagnostic initial, la recherche de la porte d’entrée est capitale. Elle se trouve le plus souvent au niveau des membres inférieurs mais ne peut être identifiée dans environ 10 % des cas. Les soins locaux permettent d’enlever le germe et de créer un environnement aérobie défavorable à la germination des spores. Il est actuellement recommandé d’attendre quelques heures après l’administration d’immunoglobuline avant de manipuler la plaie (du fait du risque de libération de toxine dans la circulation) puis d’exciser au moins 1 ou 2 centimètres de tissus sains autour des berges de la plaie.

L’antibiothérapie permet de diminuer le nombre de bacilles produisant la toxine. Le traitement de premier choix est maintenant le métronidazole IV (500 mg 3x/j chez l’adulte ; 7 à 10 mg·kg^-1 3x/j chez l’enfant). La pénicilline G, longtemps utilisée, n’est actuellement plus recommandée en première intention du fait de son activité antagoniste du GABA (effet synergique avec la toxine tétanique). L’administration d’immunoglobuline anti-toxine tétanique permet de neutraliser la tétanospasmine qui n’a pas encore gagné le système nerveux. La posologie optimale reste à déterminer, il est actuellement recommandé des doses de 3 000 à 10 000 UI IM en dose unique mais des doses de 500 UI se sont montrées efficaces dans le tétanos néonatal. La sérothérapie est un traitement devenu obsolète et doit être abandonné au profit des immunoglobulines.

La clé du traitement est le contrôle des spasmes (l’antibiothérapie et les immunoglobulines limitent l’évolution de la maladie mais n’ont aucun effet sur les symptômes). Le patient doit d'abord être placé dans un environnement calme et sans lumière pour limiter au maximum les stimuli susceptibles de déclencher des séries de spasmes, il faut aussi éviter autant que possible de le manipuler. Pour le versant pharmacologique, de nombreuses molécules utilisées par le passé (chlorpromazine, phénobarbital, morphine) sont aujourd'hui abandonnées au profit des benzodiazépines : diazépam (Valium), midazolam. Ces médicaments agissent effectivement au niveau synaptique en diminuant la recapture du GABA et ont donc un effet directement opposé à celui de la tétanospasmine. Le traitement vise à contrôler les spasmes durant plus de 5-10 secondes pour prévenir l'arrêt respiratoire, les doses requises pouvant être considérables (5-15 mg⋅kg^-1⋅j^-1) et devant être fractionnées (toutes les 1 à 4 heures). Si des moyens de réanimation sont disponibles, la curarisation et l'intubation prophylactique sont recommandées dans les formes modérées ou sévères. Si une ventilation mécanique prolongée (plus de 10 jours) est nécessaire, une trachéotomie devra être réalisée. Quelques études réalisées sur de petits nombres de patients plaident pour l’administration intrathécale de baclofène pour le contrôle des spasmes.

La prise en charge des manifestations dysautonomiques, qui apparaissent tardivement dans le décours de la maladie, est difficile. L'hyperactivité sympathique est soulagée par bêta-bloquants (labetalol (en)) et parfois par bloc épidural avec des anesthésiques locaux. L'hyperactivité parasympathique est rare mais peut nécessiter la pose d'un stimulateur cardiaque en cas de bradycardie. Le maintien d'une hydratation et d'une alimentation suffisante est capitale, une sonde naso-gastrique ou un tube de gastrostomie doit être utilisé. Un traitement préventif des thromboses veineuses profondes, des ulcères gastriques et de décubitus doit être institué.

Traitement complémentaire

Des études ont montré que l'utilisation d'acide ascorbique en intraveineuse de 1 000 mg par jour, pouvait être un complément, pertinent en termes de mortalité, au traitement traditionnel^{[17],[18],[19],[20],[21]}. Des études scientifiques animales effectuées prouvent l'effet de la vitamine C sur les effets de la toxine tétanique^[22].

Un dosage des anticorps antitétaniques peut être effectué par la méthode ELISA et par hémagglutination passive (résultat en 20 minutes), afin d'évaluer l'état immunitaire, et la conduite prophylactique^[23],[24].

Déclaration obligatoire

• En France et en Suisse, cette maladie est sur la liste des maladies infectieuses à déclaration obligatoire (MDO).
• En Belgique, sa déclaration est également obligatoire.
• Au Québec, au Canada, le tétanos est une maladie à déclaration obligatoire (MADO)^[25].

Autre sens

Le « tétanos physiologique » désigne un état de contraction soutenu d'un muscle, qui résulte de la sommation temporelle de plusieurs contractions très rapprochées, et qui fait partie du fonctionnement normal des muscles squelettiques^[26].

Notes et références

Voir aussi

Bibliographie

• (en) Ahmadsyah I, Salim A: « Treatment of tetanus: an open study to compare the efficacy of procaine penicillin and metronidazole » Br Med J (Clin Res Ed) 1985 Sep 7; 291(6496): 648-50.
• (en) Apte NM, Karnad DR « Short report: the spatula test: a simple bedside test to diagnose tetanus » Am J Trop Med Hyg 1995 Oct; 53(4): 386-7.
• (en) Centers for Disease Control and Prevention « Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases » Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, eds. 12th ed., second printing. Washington DC: Public Health Foundation, 2012.
• (en) Cook TM, Protheroe RT, Handel JM « Tetanus: a review of the literature » Br J Anaesth 2001 Sep; 87(3): 477-87.
• Marc Gentilini, « Tétanos. Médecine Tropicale » Collection Médecine-Science, Flammarion, 6^e édition, 2001
• (fr) Haut Conseil de la santé publique (2013), [Rappels de vaccination antitétanique dans le cadre de la prise en charge des plaies], Avis publié le 24/05/2013
• (en) Saissy JM, Demaziere J, Vitris M, et al. « Treatment of severe tetanus by intrathecal injections of baclofen without artificial ventilation » Intensive Care Med 1992; 18(4): 241-4.
• (en) Sanders RK « The management of tetanus 1996 » Trop Doct 1996 Jul; 26(3): 107-15.

Articles connexes

• Le tétanos (maladie professionnelle)
• Repère historique du tétanos, et description de la tétanospasmine

Liens externes

• « Tétanos : Évaluation du risque » sur Urgences Online
• Dossier « tétanos » sur le site de l'Institut de Veille Sanitaire, (InVS)
• (en)Trends in Tetanus Epidemiology in the United States, 1972-2001, Center for Disease Control
• [PDF]Le traitement du tétanos en zone rurale d’Afrique de l’Est
• (en)Tetanus, Emedicine.com
• Dictionnaire de bactériologie vétérinaire

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