Pneumonie aiguë

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Pneumonie aiguë

Classification et ressources externes

Une radiographie du thorax montre une pneumonie franche lobaire aiguë en forme de coin dans le poumon droit .

CIM-10	J12, J13, J14, J15, J16, J17, J18, P23
CIM-9	480-486, 770.0
DiseasesDB	10166
MedlinePlus	000145
eMedicine	topic list
MeSH	D011014

Mise en garde médicale

Une pneumonie aiguë est une infection aiguë des voies aériennes inférieures caractérisée par une atteinte pulmonaire. On distingue classiquement la pneumonie franche lobaire aiguë, définie par un tableau respiratoire fébrile brutal caractéristique, et la pneumonie atypique définie par un tableau plus fruste.

La pneumonie aiguë peut atteindre des personnes de tout âge, mais le plus grand risque concerne les jeunes enfants, les personnes âgées, et les patients immunodéficients. Pour traiter les pneumonies, on utilise souvent des agents antimicrobiens.

Épidémiologie

En France

Selon les différents établissements de santé, l'incidence des pneumonies serait de 400 à 600 000 nouveaux cas par an. Les pneumonies seraient responsables de 16 000 décès par an^[1]. Il semblerait que les pneumonies soient la deuxième cause d'infections nosocomiales, derrière les infections urinaires^[2].

Charlemagne serait mort d'une affection aiguë qui semble avoir été une pneumonie^[3].

Aux États-Unis

Chaque année, le nombre de nouveaux cas serait d'environ 2 millions et le nombre de décès compris entre 40 000 et 70 000^[4] (sixième maladie en nombre de décès causés). Elle représente l'infection nosocomiale la plus fréquente. L'ex-président américain Reagan en est mort^[4].

Streptococcus pneumoniae

Étiologie

Les causes de pneumonie sont nombreuses et variées, et diverses sources peuvent additionner leurs effets :

• infections bactériennes ou virales, les plus fréquentes (80 à 90 %). Les germes les plus souvent identifiés sont, par ordre décroissant, le Streptococcus pneumoniae, l'Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae et le virus Influenzae A ;
• les pneumopathies atypiques (10 à 20 %) : Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila et Chlamydiae pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii ;
• en cas de pneumopathie d'inhalation, les bactéries anaérobies sont fréquemment mises en cause ;
• Streptococcus pneumoniae est le germe le plus fréquemment en cause et le plus responsable de décès précoce^[5]. La responsabilité de Mycoplasma pneumoniae est plus fréquemment établie chez l'enfant ou l'adulte jeune^[5]. Legionella pneumophila représente moins de 5% des pneumopathies infectieuses et plus souvent mis en cause en cas de pneumopathies infectieuses sévères. Chez les personnes âgées, Staphylococcus aureus ou les entérobactéries représentent 10 % à 20 % des cas^[6] ;
• des infections pluri-microbiennes sont possibles ;
• l'air pollué, notamment par les véhicules, est aussi un facteur de risque et d'aggravation des pneumonies. Un excès significatif de morts par pneumonie a été constaté au Royaume-Uni, chez des Britanniques plus exposés aux émissions de pots d'échappement (surmortalité mesurée en croisant les données de pollution et les autres causes de décès observées et attendues pour 352 collectivités locales anglaises de 1996 à 2004) ; les pneumonies, mais aussi les maladies cardiaques et les cancers de l'estomac ont pu être statistiquement corrélées à certaines émissions polluantes, au tabagisme et/ou à une consommation élevée d’alcool. Les morts par pneumonie étaient le plus fortement corrélables aux fumées d’échappement des véhicules (avec également une surmortalité par d'autres maladies pulmonaires et cardites rhumatismales). Selon cette étude, le taux de mortalité annuel lié à la pollution dans ces 352 collectivités est comparable à celui entraîné par le smog de Londres de 1952 («great London smog»)^[7], bien que les manifestations de la pollution ne soient plus aujourd'hui aussi visibles. Les nanoparticules des échappements pourraient être aujourd'hui en cause, alors que les suies l'étaient sans doute dans les années 1950 et depuis l'avènement du charbon au XIX^e siècle ;
• les pneumonies acquises sous ventilation mécanique (ou PAVM, souvent infections nosocomiales) sont contractées chez des patients dépendant d'un respirateur, généralement intubés ou trachéotomisés de réanimation. Multifactorielles, ces pneumonies résultent de l'inhalation du contenu gastrique et/ou oropharyngé via le ballonnet de la sonde trachéale ou canule.

Diagnostic

Le diagnostic repose sur :

• le tableau clinique (les signes cliniques) ;
• la radiographie du thorax, de face et de profil ;
• le bilan sanguin, à la recherche de signe de sepsis ;
• l'examen cytobactériologique des crachats (ECBC) éventuellement dans certains cas.

Dans environ 50 % des cas, le germe responsable n'est pas identifié, en effet, celui-ci est identifié grâce à la mise en culture des crachats, qui sont souvent contaminés par la flore oropharyngée normale.

Sémiologie chez l'adulte

Les signes cliniques suivants sont à rechercher en suspicion de pneumonie (conférence de consensus 2006), ils varient en fonction de l'agent bactérien en cause :

Chez la personne âgée, la sémiologie peut être plus fruste : confusion, tachypnée, dyspnée, aggravation de pathologie préexistante.

Elle donne une forte fièvre, une grande fatigue et cela dure au minimum pendant 7 jours.
La maladie se caractérise par l'accumulation de pus et de sécrétions dans les alvéoles pulmonaires. Ces dernières ne peuvent plus assurer de manière optimale l'oxygénation du sang. Ce manque d'oxygénation du sang peut entraîner un dysfonctionnement ou même la mort des cellules.

Signes permettant d'éliminer le diagnostic

Selon la conférence de consensus 2006, l'association des 3 signes suivants permet d'éliminer le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire (PAC), c'est la valeur prédictive négative :

1. Fréquence cardiaque < 100/min
2. Fréquence respiratoire < 30/min
3. Température centrale < 37,9 °C

Examens complémentaires

Selon la conférence de consensus 2006 :

• Radiographie du thorax de face et de profil

En difficulté diagnostique, le scanner thoracique sans injection peut être réalisé. En cas de doute diagnostique, l'angioscanner thoracique permet d'éliminer l'embolie pulmonaire.

Autres examens réalisables (consensus 2006) :

• antigène urinaire du Streptoccocus pneumoniae. Sensibilité de 77-89 % en bactériémie, 44-64 % sans bactériémie. Les faux positifs sont rares chez l'adulte ;
• antigène urinaire de la légionellose. 80 % des pneumonies aiguës communautaires à Légionelle sérotype 1 excrètent cet antigène après 1 à 3 jours, et ce peut durer 1 an. La sensibilité du test est de 86 %, spécificité 93 %.

Prise en charge thérapeutique

Un traitement de fond par antibiothérapie est nécessaire. Si le germe a préalablement été identifié, l'antibiothérapie sera adaptée à celui-ci, sinon, il s'agira d'une antibiothérapie probabiliste. En ce qui concerne les symptômes, une oxygénothérapie peut être nécessaire devant une hypoxie ; lorsqu'une hospitalisation est nécessaire, la kinésithérapie respiratoire et la ventilation non invasive faciliteront l'hématose. En cas d'échec de ces mesures, un transfert en réanimation et parfois une intubation seront nécessaires.

Pneumonie non sévère en ambulatoire

• Origine bactérienne. Aucun examen microbiologique n'est recommandé. Le traitement est probabiliste.

Patient sans comorbidité

Amoxicilline 1 g x 3 / J PO (per os)
ou Pristinamycine 1 g x 3 / J PO
ou Télithromycine 800 mg / J PO

Patient avec comorbidité

Amoxicilline / acide clavulanique : 1 g x 3 / J PO

Patient âgé en institution

Amoxicilline / acide clavulanique : 1 g x 3 / J PO
ou Ceftriaxone 1 g / J IM/IV/SC
ou FQAP (Levofloxacine 500 mg / J PO ou Moxifloxacine 400 mg / J PO)

Ces traitements nécessitent une réévaluation clinique au 2^e-3^e jour.
En absence de défervescence thermique et d'aggravation, un macrolide sera ajouté au traitement, ou la substance sera remplacée par les substances alternatives proposées ci-dessus.

Pneumonie non sévère à l'hôpital

Pas d'examens microbiologiques réalisés

Arguments pour le pneumocoque

Amoxicilline 1 g x 3 / J PO/IV

Pas d'arguments pour le pneumocoque

Patient sans comorbidité

Amoxicilline 1 g x 3 / J PO/IV
ou Pristinamycine 1 g x 3 / J PO
ou Télithromycine 800 mg / J PO

Patient âgé et/ou comorbidité

Amoxicilline / acide clavulanique : 1 g x 3 / J PO/IV
ou Céfotaxime 1 g x 3/J IV
ou Ceftriaxone 1 g / J IV
ou FQAP (Levofloxacine 500 mg x1-2 / J PO ou Moxifloxacine 400 mg / J PO)

Complications

• Choc septique et sepsis grave
• Maladie thrombo-embolique
• Pleurésie
• Pneumothorax (rare)
• Syndrome de détresse respiratoire aiguë

Autres pneumopathies

• Pneumocystose
• Bronchiolite
• SRAS

[...]

Prévention

Chez les patients fragiles (âgés de plus de 65 ans, insuffisants respiratoires chroniques ou immunodéprimés), il est possible de réaliser des actions de prévention des pneumopathies communautaires par la vaccination contre le pneumocoque et l'haemophilus.

Notes et références

1. ↑ [PDF] Omédit région Centre Infections à Streptococcus pneumoniae, Fiche Bon Usage, mise en ligne le 2 mars 2010, consulté le 6 juin 2012.
2. ↑ Cahier des ECN de pneumologie, éditions Masson
3. ↑ Les morts mystérieuses de l'histoire Volume 1 du docteur Augustin Cabanès
4. 1 2 Manuel Merck
5. 1 2 Centre National de Référence des Pneumocoques, « Épidémiologie 2009 », Rapport d'activité,‎ 2010 (lire en ligne)
6. ↑ « INFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES DU NOURRISSON, DE L’ENFANT et DE L’ADULTE », Cours de médecine - Faculté de Médecine de Toulouse,‎ ? (lire en ligne)
7. ↑ (en) E G Knox, « Atmospheric pollutants and mortalities in English local authority areas », Journal of epidemiology and community health, vol. 62, n^o 5,‎ mai 2008, p. 442-447 (ISSN 1470-2738, PMID 18413458, DOI 10.1136/jech.2007.065862, lire en ligne)

Sources

• EA Halm, AS Teirstein. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 2002;347:2039-45. PMID 12490686.
• Brian Greenwood. « Plan d'action mondial pour combattre la pneumonie chez le jeune enfant », Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé. (OMS) Vol. 86, mai 2008, 321-416.

Voir aussi

Articles connexes

• Poumon

Liens externes

• (fr) Pneumonie - Association pulmonaire du Québec

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