Lèpre

Lèpre
(maladie de Hansen)

Classification et ressources externes

Un homme de 24 ans affecté par la lèpre.

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CIM-10	A30
CIM-9	030
OMIM	246300
DiseasesDB	001347
eMedicine	med/1281
MeSH	C01.252.410.040.552.386

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Mise en garde médicale

La lèpre /lɛpʁ/^[1] (ou maladie de Hansen) est une maladie infectieuse chronique due à Mycobacterium leprae (une bactérie proche de l'agent responsable de la tuberculose identifiée par le Norvégien Gerhard Armauer Hansen en 1873) touchant les nerfs périphériques, la peau et les muqueuses, et provoquant des infirmités sévères. Elle est endémique dans certains pays tropicaux (en particulier d'Asie). La lèpre est une maladie bactérienne peu contagieuse qui se transmet par des goutelettes buccales ou nasales émises par un sujet malade infecté non traité. Elle peut aussi être transmise par contact direct avec la peau endommagée.

La lèpre fut longtemps incurable et très mutilante, entraînant en 1909, à la demande de la Société de pathologie exotique, « l'exclusion systématique des lépreux » et leur regroupement dans des léproseries comme mesure essentielle de prophylaxie.

Aujourd'hui traitable par les antibiotiques, des efforts de santé publique sont faits pour le traitement des malades, l'équipement en prothèse des sujets guéris et la prévention^[2].

Historique de la maladie

Lépreux sonnant sa cloche pour avertir les passants. (Manuscrit latin du XIV^e siècle) (Ils utilisaient aussi des crécelles pour qu'on ne les approche pas).

La chapelle de la Madeleine à Guidel (Morbihan).

L'un des symptômes les plus connus est la résorption osseuse, ici, chez un patient de 67 ans (qui présente aussi une atteinte neurologique) ; Archives médicales militaires des États-Unis

Radiographie des mains du patient ci-dessus (Archives médicales militaires des États-Unis)

Lépreux dans un lit d'hôpital (fin XIX^e ou début XX^e siècle ; Archives médicales militaires des États-Unis)

La lèpre est connue depuis l’Antiquité. Les premières descriptions datent de 600 ans av. J.-C. On la retrouve dans les civilisations antiques en Chine, en Égypte et en Inde. On a d'ailleurs longtemps cru à une origine asiatique ; on pensait qu'elle se serait ensuite répandue par les guerriers d'Alexandre le Grand puis par les Phéniciens et les Romains. Les travaux sur le génome de la bactérie indiqueraient plutôt une origine est-africaine ou moyen-orientale avant d'arriver en Asie et en Europe^[3]. Elle serait arrivée en Afrique de l'Ouest avec les explorateurs nord-européens, puis l'esclavage l'aurait disséminée dans les Caraïbes et l'Amérique du Sud. Quoi qu'il en soit, la plus ancienne trace de cette maladie vient de l'Inde comme en atteste un squelette de 4 000 ans trouvé au Rajasthan^[4].

La Bible contient des passages faisant référence à la « lèpre », à la fois dans l'Ancien Testament et le Nouveau. On ne peut pas savoir s'il s'agit de la même maladie : ce terme a en effet été utilisé pour de nombreuses maladies de peau d'origine et de gravité très variables. Un Metzora, est une personne atteinte de Tzaraat dans le livre du Lévitique. La loi israélite faisait obligation aux prêtres de savoir reconnaître la lèpre (Lv 14. 1-57). Les Évangiles synoptiques relatent la guérison d'un lépreux par Jésus (Mc 1, 40-45; Mt 8, 1-4; Lc 5, 12-16)^[5].

Les textes les plus anciens en témoignent, la lèpre a toujours représenté une menace, et les lépreux mis au ban de la société, rejetés par leur communauté et leur famille. C’est encore souvent le cas de nos jours. La lèpre a donné lieu à des mesures de ségrégation et d'exclusion sociale, quelquefois héréditaires, comme dans le cas des Cagots du Sud-Ouest de la France. Le recul de la lèpre en Europe a débuté dès le XVI^e siècle sans que l'on ait une explication satisfaisante^[6].

Traditionnellement les lépreux étaient cordiers :

« Depuis au moins le XV^e siècle, le métier de cordier est le monopole des parias, considérés comme les descendants des lépreux : ils vivent dans des hameaux séparés, ont des lieux de culte ainsi que des cimetières qui leur sont réservés. (...) La chapelle de la Madeleine, aujourd'hui en Penmarc'h, leur est manifestement destinée, comme celle de Gestel (Morbihan) et de nombreuses autres un peu partout. En effet, les toponymes "La Madeleine" sont synonymes de noms de lieux comme "La Maladrerie" (léproserie) et sainte Madeleine est la patronne des cordiers^[7]. »

En 1873, le Norvégien Armauer Hansen découvre le bacille responsable de cette maladie.

Si la Société de pathologie exotique de Paris recommande en 1909 « l'exclusion systématique des lépreux », et si le code de l'indigénat prévoit la ségrégation coercitive, celle-ci disparait à partir de la troisième Conférence internationale sur la lèpre organisée à Strasbourg en 1923, dont le secrétaire général Émile Marchoux préconise l'humanisation des léproseries^[8].

Une coordination internationale de la lutte contre la lèpre s'organise en 1930 lors de la réunion à Bangkok de la Société spéciale de la lèpre de la Société des Nations^[8]

L'« Institut central de la Lèpre » est inauguré à Bamako en 1935. Il est rebaptisé « Institut Marchoux » en 1945 puis Centre national d'appui à la lutte contre la maladie en 2001^[9]. Jusqu'à l'apparition des sulfones au début des années 1950, le traitement reposait sur l'huile de chaulmoogra^[10]. Voir ci-dessous la partie « anciens traitements ».

À partir des années 1990, plus de 12 millions d'individus ont été guéris de la lèpre. Sa prévalence a diminué de 90 % et la lèpre a été éradiquée dans 108 des 122 pays touchés.

La lèpre n’est plus un problème de santé publique mondiale puisque sa prévalence mondiale est actuellement^[Quand ?] inférieure à 1 cas pour 100 000 habitants. Elle demeure un problème de santé publique dans 100 pays situés en majeure partie en Afrique, Asie (dont l'Inde) et Amérique du Sud (Brésil). Deux cent dix mille (210 000) nouveaux cas ont été détectés dans le monde en 2010 et 1,5 millions de personnes sont atteintes. L'Ordre de Malte consacre des fonds importants à cette maladie (léproserie et recherche médicale). De moins en moins de médecins connaissent cette maladie de la misère et des guerres, ce qui tend à augmenter la gravité des séquelles des personnes atteintes.

Cause et mécanisme

La lèpre est due à une infection par la bactérie Mycobacterium leprae.

Jusqu'à récemment, l'être humain était le seul réservoir naturel connu de Mycobacterium leprae, mais 15 % des tatous sauvages de Louisiane et du Texas ont été retrouvés porteurs de la maladie. Mycobacterium leprae peut être également présent dans le sol.

La transmission de Mycobacterium leprae est mal connue. Elle remonte souvent à l'enfance par inhalation de « postillons » d'un lépreux contagieux. Elle se fait également par des mucosités de lépreux mises au contact d'ulcérations ou de plaies cutanées, enfin par l'intermédiaire d'objets souillés : linge, natte, oreillers… Tous ces modes impliquent les contacts étroits et durables d'une promiscuité de type familial. La transmission héréditaire n'existe pas mais une transmission congénitale semble possible (la transmission congénitale n'a été observée que chez le tatou à neuf bandes (Dasypus novemcinctus)^[11]). En outre, le sol infecté et les insectes vecteurs (punaises, moustiques) pourraient jouer un rôle dans la transmission de la maladie. En 2011, la preuve est faite d'une transmission possible du tatou à l'être humain^[12].

Les patients non traités atteints du type lépromateux hébergent un grand nombre de Mycobacterium leprae dans leur muqueuse nasale, les sécrétions nasales, la salive, les lésions cutanées. La lèpre tuberculoïde, la forme la moins sévère, est généralement considérée comme non contagieuse. L'incubation, exceptionnellement longue (plusieurs années), explique que la maladie ne se développe que chez les jeunes adultes.

La lèpre se manifeste suivant deux tableaux : la forme lépromateuse et la forme tuberculoïde. Le pourquoi de ces deux formes n'est pas clair. Il semble exister une réaction immunologique différente entre les deux types, le germe étant le même : dans la forme tuberculoïde, la dissémination du germe semble limitée et la biopsie de la peau montre une prédominance de lymphocytes CD4+ et un milieu riche en interleukine 2 et en interféron gamma. Dans la forme lépromateuse, la dissémination du bacille est beaucoup plus importante avec, à la biopsie de peau, présence prédominante de lymphocytes CD8+ et d'autres cytokines^[13]. Cette différence de réponse pourrait être due à une susceptibilité d'ordre génétique chez l'hôte, certaines mutations de type polymorphisme nucléotidique simple étant plus fréquentes sur certains gènes intervenant dans les réactions immunitaires^[14].

Épidémiologie

Répartition en 2003.

L’Organisation mondiale de la santé recensait, à la fin 2004, 286 000 cas de lèpre dans le monde^[15].

La lèpre touche de nos jours encore plus de 700 000 personnes par an dans le monde (la France compte 250 cas déclarés, tous originaires de l'Outre-mer ou des zones d’endémie).

• En 2000, 738 284 nouveaux cas ont ainsi été identifiés (pour 640 000 en 1999).
• En 2001, 755 000 cas de lèpre ont été diagnostiqués.
• En 2002, 763 917 nouveaux cas furent détectés.

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a fait état de 91 pays touchés :

• 90 % des cas se trouvent au Brésil, en Birmanie, au Mozambique, à Madagascar, en Éthiopie, en Inde et au Népal (prévalence allant de 2 à 4,6 pour 10 000 habitants selon les pays). Mais la prévalence mondiale reste stable, aux alentours de 1/100 000.
• 650 000 patients sont sous traitement.
• 70 % des cas enregistrés au début de 2002 vivaient en Inde.
• Il y a eu 34 nouveaux cas en Europe en 2002.
• Les régions les plus touchées sont par ordre décroissant : Asie du Sud-Est, Amérique du Sud, Afrique.
• Le sex-ratio est de 1.

Diagnostic

Il existe différents types de lèpre. Schématiquement, on distingue deux formes cliniques : la lèpre tuberculoïde et la lèpre lépromateuse, elles-mêmes reliées par des formes dites intermédiaires. Depuis les années 1960, afin de mieux standardiser et réglementer la thérapeutique, l’OMS a classé les formes cliniques de la lèpre en :

• Formes multibacillaires, correspondant aux formes lépromateuse et intermédiaires, ayant plus de cinq lésions cutanées.
• Formes paucibacillaires, correspondant essentiellement à la forme tuberculoïde.

Lèpre tuberculoïde

Cette forme de lèpre est la plus fréquente. Elle associe :

• de grandes taches dépigmentées sur la peau, qui est devenue insensible au toucher, à bords nets, uniques ou en petit nombre, contenant peu ou pas de bacilles. Les éruptions cutanées, comme dans toutes les formes de lèpre, sont non prurigineuses ;
• des troubles nerveux touchant les membres, avec troubles de la sensibilité et anomalies cutanées : ulcères, maux perforants, mutilations, paralysies ;
• et des lymphocytes circulants qui reconnaissent Mycobacterium leprae ;
• ces patients ne sont pas contagieux.

Lèpre lépromateuse

Symptôme de la Lèpre, photo de 1906.

La lèpre lépromateuse est une maladie générale.

C'est une forme où les lésions cutanées et muqueuses prédominent :

• l’atteinte cutanée prédomine, avec des macules hypochromiques (avec ou sans anesthésie) discrètes, à contours flous. Puis apparaissent les lésions typiques de cette forme, les lépromes, qui sont des papules (nodules infiltrés) luisantes nodulaires de sensibilité normale, siégeant sur tout le corps, mais prédominant au visage (avec épistaxis et congestion nasale) ;
• l'atteinte des nerfs est moins sévère dans cette forme ;
• il n'y a pas d'immunité vis-à-vis de Mycobacterium leprae ;
• ces patients sont contagieux ;
• environ la moitié des patients présentant une lèpre lépromateuse développent un érythème noueux lépreux (ENL) au cours des toutes premières années d'antibiothérapie efficace. Cette réaction peut survenir spontanément avant le traitement, facilitant le diagnostic, ou elle peut survenir jusqu'à 10 ans après le traitement.

S’y associent des atteintes :

• otho-rhino-laryngologiques (rhinite sanglante, perforation, mutilation nasale) ;
• ophtalmologiques (très variable, pouvant toucher la conjonctive, la paupière, l’appareil lacrymal, l’oculomotricité mais avec une préférence pour le segment antérieur uvéite, sclérite et épisclérite, cataracte, glaucome) ;
• nerveuses ;
• viscérales (muettes sauf complication) : envahissement ganglionnaire, hépatosplénique, risque de stérilité.

Lèpre intermédiaire

Entre ces deux formes bien caractérisées, se situe un véritable spectre de formes dites intermédiaires, pour lesquelles les réactions de défense sont instables et variables. Ce spectre est encore mal connu du milieu médical.

Diagnostics différentiels à évoquer devant des lésions hypochromiques

• Eczématides
• Pityriasis versicolor
• Pityriasis rosé de Gibert
• Dermite séborrhéique
• Vitiligo (mais il n’y a jamais d’achromie dans la lèpre)
• Lupus
• Herpès circiné
• Hypomélanose idiopathique du sujet âgé (en gouttes)
• Dyschromie créole (physiologique chez les métis)
• Dépigmentation par dermocorticoïdes (y penser chez les Africaines)

Diagnostic différentiel à évoquer devant des lésions papuleuses

• Sarcoïdose (biopsie),
• Recklinghausen,
• Leishmaniose cutanée,
• Maladie de Kaposi.

Diagnostic bactériologique

Elle permet la confirmation diagnostique par mise en évidence du Mycobacterium leprae ou bacille de Hansen. Sa négativité n’élimine pas le diagnostic, mais sa recherche est importante pour les formes borderline, pour adapter le traitement (patient pauci- ou multibacillaires), et diagnostiquer les rechutes.

• La bacilloscopie consiste en trois prélèvements : suc dermique des deux lobes d’oreille et un prélèvement au niveau d’une lésion.
• L’IDR de Mitsuda est abandonnée.
• Le frottis nasal et la PCR sont effectués selon les laboratoires.

• NB : centres de dépistage à Paris :
  • CHU Bichat-Claude Bernard, La Pitié,
  • Institut Pasteur.
  • Hôpital Saint-Louis

Une coloration de Ziehl-Neelsen permet de visualiser le Mycobacterium leprae ou bacille de Hansen à partir de produits de raclage de la muqueuse du nez (rhinite lépreuse) ou à partir des cellules d'éruptions cutanées (lépromes).

Sont appréciés :

• la numération = index bactériologique (IB) = charge bacillaire cotée de 0 à 6
• la morphologie = index morphologique = viabilité des bacilles (en %)
• on distinguait les patients paucibacillaires PB (pas de bacilles visibles) et multibacillaires MB (index bacillaire non nul) ;
• actuellement la mise en évidence du bacille n’est plus nécessaire, et l’on distingue les formes PB et MB en fonction du nombre de lésions.

Atteinte neurologique

Elle détermine le pronostic de la maladie. La lèpre touche principalement les nerfs périphériques. Le Mycobacterium leprae a un tropisme neurologique. Le bacille se multiplie dans la cellule de Schwann.

Elle débute (dans la 1^re année d’évolution de la maladie) par une hypertrophie des troncs nerveux à rechercher au niveau du cubital, du médian, du sciatique poplité externe (SPE), tibial postérieur (TP), plexus cervical superficiel. Puis au fil des années, apparition d’une mononévrite multiple douloureuse déficitaire. Le déficit touche d’abord la sensibilité thermo-algique, puis la conduction motrice avec déficit moteur (parésie puis paralysie), amyotrophie, et troubles trophiques… L’expression clinique neurologique indique que 30 % des fibres nerveuses sont atteintes par le bacille de Hansen.

Les nerfs les plus touchés sont :

• Nerf V (anesthésie cornéenne),
• Nerf VII (atteinte de l’orbiculaire des paupières ou des lèvres entraînant des difficultés pour l’alimentation, l’élocution et donc des difficultés d’ordre psychosocial)
• Nerf ulnaire +++ (griffe cubitale, amyotrophie hypothénar, hypoesthésie cutanée donc brûlures …)
• Nerf médian (amyotrophie thénar, hypoesthésie cutanée ….)
• Sont aperçues des paralysies mixtes cubitomédianes (« main de singe »), aucune préhension possible
• Le radial, plus rarement (main tombante)
• Le tibial postérieur (TP) +++, orteils en griffe, mal perforant plantaire
• Le SPE +++, pied tombant (steppage), pied en varus équin
• Atteinte mixte SPE + TP

En général la chronologie des troubles neurologiques se présente ainsi :

1. Anesthésie, troubles trophiques
2. Fissures, plaies, brûlures
3. Infection ostéoarticulaire,
4. Diminution de la surface d’appui,
5. Cicatrices adhérentes
6. Amputation, mutilation, perte de substance…

Invalidité

Ce sont les complications ultimes de toutes les formes de lèpre. Ces complications peuvent être invisibles (conséquences psychosociales, maladie taboue) et visibles (mutilations, déformations, paralysie). L’OMS se base surtout sur les atteintes oculaires et neurologiques pour établir un score d’invalidité.

Traitement

Anciens traitements

Pendant longtemps la lèpre fut traitée avec de l'huile de chaulmoogra, ou Acide chaulmoogrique à partir des graines du taraktogenus hydnocarpii mais cette huile avait l'inconvénient d'être chère et de faire éclater les seringues. Puis avec l'huile dolno, huile découverte par le Père spiritain Clément Raimbault créée à partir de graines de takamaka des Hauts (Calophyllum tacamahaca), arbre courant à la Réunion.

Traitements actuels

Bien que non mortelle, la lèpre expose à des invalidités sévères et des handicaps permanents si elle n'est pas traitée à temps. Le traitement comporte plusieurs antibiotiques, afin d'éviter de sélectionner des souches résistantes du germe. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande depuis 1981 une polychimiothérapie (PCT) comprenant trois médicaments, car Mycobacterium leprae développe des résistances en cas de monothérapie

• La dapsone (DDS)
• La rifampicine (RMP)
• La clofazimine (CLO)

Ces trois antibiotiques constituent le traitement de référence de l'OMS. Cette association médicamenteuse détruit l'agent pathogène et guérit le malade. La durée du traitement oscille entre 6 et 24 mois, selon la gravité de la maladie.

En cas de résistance et/ou allergie, on utilise :

• Ofloxacine,
• Ciprofloxacine,
• Minocycline,
• Tétracycline,
• Clarithromycine.

(S) = traitement supervisé

Nouveau schéma thérapeutique en cours d’évaluation

• Rifampicine + ofloxacine + minocycline en 1 prise mensuelle supervisée pendant 3 à 6 mois pour les patients paucibacillaires et 12 à 24 mois pour les multibacillaires.

Autres traitements

Lorsque les lésions sont déjà constituées, le traitement repose en plus sur des prothèses, des interventions orthopédiques, des chaussures spéciales, etc.

Rechutes

• C’est la reprise de la maladie après une PCT bien suivie. Parfois, une résistance aux ATB est en cause.
• Elles peuvent être tardives, jusqu’à 9 ans (6 pour les PB) après la PCT.
• Elles sont rares, 0,77 % à 9 ans (1,07 % pour les PB à 6 ans).

Immunité entre la tuberculose et la lèpre

Il y a une certaine immunité croisée entre la tuberculose et la lèpre.

Les pays où la tuberculose a sévi le plus anciennement sont depuis le plus longtemps débarrassés de la lèpre.

Le BCG, vaccin contre la tuberculose, aurait une efficacité protectrice vis-à-vis de Mycobacterium leprae. La vaccination faite avant l'âge de 15 ans, et la revaccination amélioreraient cette prévention^[16].

Notes et références

Voir aussi

Articles connexes

• Cagots. La réputation des cagots est associée à la peur de la lèpre.
• Défiguration
• Hospitalisation forcée au Honmyō-ji
• Maladrerie Saint-Lazare de Voisinlieu

Liens externes

• Un lépreux à Ganges en 1570 sur le site de Fordham University
• Moulages, au musée des moulages de l'hôpital Saint-Louis.

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