Allaitement

Enfant en train de téter.

Le colostrum

Dès la naissance, tous les jeunes mammifères cherchent instinctivement la mamelle, afin de téter.

Symbole international de l'allaitement.

L'allaitement désigne la norme biologique des mammifères pour nourrir leurs petits grâce au lait produit par les mamelles. Il correspond à l'aliment idéal qui permet une santé optimale de ce nouvel individu tout au long de sa vie.

Les bébés possèdent un réflexe de succion leur permettant de suçoter et d'avaler le lait. Dans la médecine moderne, le lait maternel est considéré comme la forme la plus saine du lait pour bébés^[1]. L'allaitement possède des avantages aussi bien pour la mère que pour le bébé car il aide à la prévention des maladies^[2],[3],[4]. Un allaitement à long-terme est souvent associé à une meilleure santé mentale durant l'enfance et l'adolescence^[5]. L'allaitement au sein est plus bénéfique pour la santé du couple mère-enfant que l'allaitement artificiel. L'allaitement artificiel et son mésusage peuvent provoquer, à l'extrême, des décès par diarrhée chez les bébés dans les pays développés comme dans ceux en voie de développement^[6].

Vue d'ensemble

À la naissance, la composition du lait maternel correspond en qualités aux nécessités spécifiques du nourrisson. Développée en cours de gestation maternelle, la lactation des seins s'enclenche dès la naissance du petit. Sous les tétées du sein ou l'extraction régulière du lait, la lactation se continue aussi longtemps que la stimulation des seins reste effective. Le lait maternel humain peut nourrir le petit jusqu'à deux ans et même davantage. Le recours à une autre nourrice que la mère est tombé en désuétude.

Le colostrum des premiers jours, puis le lait à maturité répondent naturellement (digestion facile, apport d’énergie optimal) à l'alimentation exclusive des six premiers mois de vie du nouveau-né humain, à terme et en santé. La tétée et la combinaison du lait maternel comblent les besoins nutritifs, immunologiques et affectifs liés à la croissance optimale des mutations du nourrisson. L’allaitement au sein assiste le développement neurologique et les défenses immunitaires de l’enfant et confère une défense additionnelle contre les infections gastro-intestinales.

L'aliment maternel peut également être extrait mécaniquement (extraction manuelle, tire-lait), transporté, stocké (à titre personnel ou par un lactarium) et administré au bébé par différents moyens (sonde, dispositif d'aide à la lactation, cuillère, tasse, biberon…) À défaut de l’aliment maternel, le lait naturel est remplacé par un substitut, une préparation lactée commerciale généralement à base de lait de vache (de zéro à six mois : préparation pour nourrisson, de six mois à un an : lait de suite). Selon l'OMS, l'introduction d'aliments solides n'est conseillée qu'après l'âge de six mois^[7].

Physiologie

Dispositif de lactation

La structure interne de base du sein, constituée de 15 à 25 canaux galactophores (ou lactifères, du latin lactifer « qui transporte le lait » ) débouchant à la surface du mamelon par des pores indépendants, est présente à l’état rudimentaire dans les deux sexes, de l’âge embryonnaire à l’âge adulte. Chez la femme pubère, la glande mammaire se développe sous l’influence hormonale : stéroïdes ovariens, prolactine, hormone de croissance, glyco-corticoïdes, etc. Les œstrogènes développent les canaux galactophores et la progestérone développe les bourgeons glandulaires, les futures cellules productrices, les acini.

Chez la femme enceinte, les œstrogènes induisent un allongement des canaux galactophores, la progestérone, la prolactine et l'hormone lactogène placentaire la multiplication et le développement des acini. La progestérone inhibe la prolactine, empêchant la sécrétion du lait. Mais les hormones produites pendant la grossesse dépendent aussi du placenta. En fin de grossesse, les rameaux galactophores sont largement garnis d’acini, au total entre 6 000 et 200 000 unités microscopiques, disposées par grappes de 10 à 100 et constituant ainsi des lobules ou unités ducto-lobulaires de 0,1 à 1 mm de diamètre chacun. De 20 à 40 de ces lobules sont regroupés en rameaux autour d’un des canaux galactophores, formant ainsi un lobe. Les canaux des 15 à 25 lobes de tissu glandulaire convergent vers de plus grands canaux à l'arrière du mamelon. Ces canaux s'ouvrent sur le mamelon par 4 à 18 orifices.

À l'accouchement, la chute du taux sanguin d'œstrogènes et de progestérones s’accompagne d’une libération massive de prolactine pour la fabrication de lait dans les acini. Aussi longtemps que la mère allaite, les acini continuent à se développer. Après le sevrage, les acini disparaissent et les canaux galactophores s'atrophient. Les rameaux se regarnissent à nouveau d’acini au cours de la grossesse suivante.

Processus

L'acinus est l'unité de base de production du lait maternel. C’est une sphère creuse aux dimensions microscopiques connectée à un petit canal galactophore. Elle est tapissée d'une seule couche de cellules productrices. On appelle « lumière » de l'acinus la cavité dans laquelle est sécrété le lait. La paroi extérieure des cellules de l’acinus est en contact avec de nombreux capillaires. Après la naissance et avec les tétées du bébé, sous l'impulsion de l'hormone de la lactation, la prolactine, le débit sanguin est augmenté en priorité dans la zone du sein. L’augmentation de pression dans ces capillaires permet le passage, de la paroi des capillaires vers les cellules de l’acinus, de tous les éléments nécessaires à la fabrication du lait. Chaque cellule traite cette matière première. Une partie des composants du lait résulte directement de la filtration du sang, l’autre est synthétisée par les cellules de l’acinus. Le lait est ainsi sécrété goutte à goutte dans la lumière de l’acinus.

Toujours à la suite de la naissance et sous l’effet de la succion du sein par le bébé, sous l'effet de l'ocytocine – la même hormone qui préside aux contractions pendant l'accouchement – les cellules myoépithéliales, qui sont des fibres musculaires microscopiques enveloppant l'acinus, sont mises en action et se contractent, pressant l’acinus pour le vider. Les gouttes de lait sécrétées sont maintenant expulsées vers le canal galactophore. L'ocytocine provoque la contraction des fibres musculaires tout au long des canaux galactophores qui pulsent le lait vers la sortie par un mouvement péristaltique. C'est le réflexe d'éjection. Chez la mère, il s’exprime sous la forme d’une tension dirigée de l’intérieur du sein vers la pointe. Lorsque le bébé commence une tétée, le réflexe d’éjection n’apparaît qu’au bout de quelques instants, le temps de la mise en route des contractions musculaires.

Avant la sortie dans le mamelon, les canaux galactophores présentent un évasement lors du réflexe d'éjection (qui se comporte alors comme un sinus, sans en être un/réf. D^rPeter Hartmann^[Qui ?]). Ces petits « réservoirs » ont une taille relativement modeste chez l’humain et ne représentent qu’une amorce de lait dans la tétée dont l’essentiel est fourni en cours de succion par le réflexe d’éjection de la mère.

Lait humain

Du colostrum au lait à maturité

Le premier lait sécrété par la mère après l’accouchement s’appelle le colostrum. C’est un lait épais, translucide ou coloré (parfois presque orangé). Le colostrum répond tout de suite aux besoins essentiels du bébé qui vient de naître. Il apporte sous un faible volume et dans les bonnes proportions tous les éléments complexes dont le nouveau-né a besoin. Le colostrum est naturellement peu abondant, entre 20 à 50 ml par tétée au début, une quantité qui augmente rapidement. Il convient au très petit estomac du nouveau-né. Il est très bien assimilé, n’occasionne pas de surcharge rénale et produit peu de déchets non digérés. Le colostrum est abondant en cellules vivantes et anticorps qui protègent le bébé contre les agressions microbiennes du milieu ambiant. Il contient beaucoup de protéines (23 g·l^-1), des facteurs de croissance, des sucres directement assimilables (oligosaccharides), des vitamines, des sels minéraux et des acides aminés libres (20 %).

Après les premiers jours, la consistance se fluidifie, le volume augmente légèrement, la proportion des composants se modifie. C’est le lait de transition (ou colostral), un mélange de colostrum et de lait à maturité. Au bout de deux à trois jours, au moment de ce qu’on appelle la « montée de lait », le volume de lait produit augmente brusquement. Le lait devient plus blanc. Environ 14 jours après la naissance, c’est le lait à maturité qui est produit (qui prend souvent un aspect bleuté, parfois translucide, ce qui ne signifie pas une baisse des qualités nutritives). Avec l’âge du bébé, le lait continue à augmenter en volume (mais même plus grand, il ne boira guère plus de 180 ml à chaque tétée, chaque femme produisant environ 750 ml de lait/24 h). La composition correspond à l’âge et aux besoins du bébé.

Composition du lait humain

Deux échantillons de 25 ml de lait maternel pompé à partir du même sein d'une même femme pour illustrer combien le lait maternel humain peut varier en peu de temps. L'échantillon de gauche est le premier lait (teneur en eau plus élevée et moindre teneur en matières grasses ; il satisfait la soif). L'échantillon de droite est celui qui provient du sein presque vidé, correspondant à une fin de tétée. Sa teneur en eau est moindre, mais son taux de matières grasses est plus élevé ; il satisfait la faim^[8].

Les composants majeurs du lait maternel sont : l'eau (87,5 % environ), les glucides (7 % environ), les lipides (4 % environ), les protides (1 % environ), les micronutriments (0,5 % environ). Mais ces proportions et ces composants sont amenés à se modifier constamment en fonction des besoins et de l’âge du bébé, de l'heure de tétée ou des débuts et fins de la tétée. Le lait maternel subit une évolution importante entre le colostrum des premiers jours et le lait à maturité vers trois semaines.

La teneur des différents composants du lait maternel est également propre à l’espèce et directement proportionnelle à la vitesse de croissance du nouveau-né et au poids du cerveau. Chez l’humain qui a une croissance lente (140 jours pour doubler de poids) et un cerveau énorme (1 200 g), le profil du lait est faible en protides et lipides, mais présente un taux élevé de glucides nécessaires à la construction du cerveau. Le profil de composition du lait maternel est relativement stable de par le monde et ne varie que dans une faible proportion en fonction du mode de vie et de l’alimentation de la mère. De par la spécificité de sa composition, et contrairement au lait de vache, le lait humain se conserve relativement bien.

Pratique

Préparation

Une bonne information sur l’allaitement et le lait maternel^[9] ainsi qu'une bonne connaissance de son corps aident une future mère à bien guider son allaitement et le père du bébé à bien comprendre le processus de la lactation, et de ses implications. Il existe actuellement de nombreuses sources d’informations (internet, livres, brochures, réunions, conseils téléphoniques, etc.) qui permettent aux futurs parents de se familiariser avec une pratique pour laquelle il leur faut un minimum de références.

Plusieurs mythes courent quant à la préparation concrète qu'une femme doit entreprendre avant de pouvoir allaiter correctement. En réalité, les seins n'ont besoin d'aucune préparation : ni crème, ni massage, ni changements dans le style de vie de la femme. Le processus de lactation débutera sans intervention extérieure. Le principal problème rencontré dans les débuts de l'allaitement provient de la mauvaise information courante dans les milieux où l'allaitement maternel a été délaissé au profit des préparations industrielles.

Positions

Il n'y a pas de position idéale unique pour allaiter. L'important est d'abord d'être confortablement installée et de se sentir à l'aise. La pratique et le temps permettront de trouver les positions qui conviennent le mieux. La mère ne doit pas sentir de tension. Un tabouret sous les pieds et des coussins derrière le dos peuvent aider à diminuer les tensions. Un coussin sur les genoux peut également aider à bien s'installer avec bébé et éviter que la mère n'ait à soutenir le poids de son enfant toute la durée de la tétée.

Un bon positionnement du bébé qui tète est un facteur de réussite de l’allaitement car il permet une succion adéquate nécessaire à un nourrissage correct. De nombreuses difficultés de mise en route d’allaitement proviennent d’un mauvais positionnement du bébé provoquant une succion inadéquate. Dans une position de sécurité, le dos du bébé repose contre l’avant-bras de la mère, sa tête est mobile dans le creux de son coude, son épaule est dans l’axe de l’oreille et de la hanche. Le bout du nez et la pointe du menton sont tous les deux en contact égal avec le sein. Lorsque le bébé tète, son menton doit être contre le sein et le bébé doit téter fermement l'ensemble de l'aréole et du mamelon. Si le nez du bébé est enfoncé dans le sein alors que le menton est détaché, il faut rapprocher le corps du bébé vers soi. Si le menton du bébé ne touche pas le sein, il faut remonter le bébé un peu plus haut. Sauf chez les prématurés dont la tête doit être soutenue, il faut éviter de tenir la tête du bébé avec la main ou de pousser sa tête pour l’aider à prendre le sein. Cela bloquerait sa nuque et provoquerait chez lui un réflexe de recul.

Aliments et plantes galactogènes

Les aliments galactogènes (ou galactogogues^[10]) sont les aliments qui favorisent la lactation, en cas de baisse de lait due à la fatigue par exemple. Il est recommandé de manger varié et équilibré. Le fenouil peut aider également^[11]. Des poussées de croissance du bébé (vers trois semaines, six semaines, etc.) peuvent faire penser à une diminution de l'allaitement alors qu'il suffit de mettre le bébé au sein plus souvent et de prendre du repos pour que l'allaitement continue normalement. À l'inverse certains aliments diminuent la lactation. Éviter le persil, la menthe, et surtout la sauge et le soja de par leur teneur en phyto-œstrogènes^{[réf. nécessaire]}. Chaque culture a ses aliments à consommer et à éviter pour avoir une bonne production de lait. Il faut donc se méfier des ouï-dire sur le sujet : il n'est pas rare de voir un aliment à éviter dans un pays être l'aliment que toute femme allaitante se doit de consommer dans un autre pays.

Le fenugrec et le chardon béni sont deux plantes fréquemment recommandées pour faire augmenter la production lactée^{[réf. nécessaire]}. Plusieurs spécialistes de l'allaitement, dont le D^r Jack Newman, pédiatre canadien et consultant pour l’Initiative Hôpital Ami des bébés de l’UNICEF, recommandent trois gélules de chaque plante, trois fois par jour aux mères qui doivent faire augmenter leur production lactée^{[réf. nécessaire]}. Le fenugrec ne convient parfois pas aux personnes allergiques aux graminées (Il a aussi la propriété de faire baisser la glycémie)^{[réf. nécessaire]}.

Mécanisme et vérification de la succion

La tétée ne consiste pas à « vider » le sein, mais à le stimuler. La succion du bébé crée chez la mère un réflexe de fabrication/éjection qui fournit à la demande le lait maternel au bébé. C’est le bébé qui, par son action de succion, crée le lait chez sa mère. C’est pourquoi il faut éviter toutes les maladresses ou intrusions qui pourraient perturber le mécanisme de lactation suscité par les tétées répétées du bébé. Le dispositif de la bouche du bébé et celui du sein maternel sont complémentaires. L'aréole du sein est granuleuse et lubrifiée (tubercules de Montgomery). Les gencives supérieures du nouveau-né ont des vésicules qui accrochent l’arrière de l’aréole. Grâce au réflexe d’extrusion, l'aréole est plaquée contre le palais du bébé qui peut extraire le lait de toutes ses forces sans pour autant endommager les tissus du sein. La langue ondule de l’avant vers l’arrière pour masser le sein et amener le lait à gicler. Les muscles des joues des nouveau-nés sont renforcés par des bourrelets de succion, les boules de Bichat qui assurent la stabilité latérale du mamelon et améliorent l’efficacité de la succion.

Une succion efficace met en route et active puissamment la lactation de la mère sur l'ensemble de la tétée. C'est la garantie que le bébé sera bien nourri. Il faut laisser tranquillement le bébé prendre le sein bien en face, bouche grande ouverte, la langue bien tirée, happant le sein jusqu’à l'arrière de l'aréole. On voit plus d'aréole au-dessus de la bouche du bébé qu'en dessous. Lorsque le bébé avale du lait maternel, il effectue des mouvements de déglutition que la mère peut distinguer d’un simple suçotement. Le bébé doit pouvoir téter chaque sein entre dix et vingt minutes pour aller jusqu’au bout du cycle de la lactation. Les tétées durent en moyenne de cinq à 45 minutes suivant l'âge et la faim du nourrisson. Le lait change de composition tout au long de la tétée et devient de plus en plus riche en lipides. On^[Qui ?] conseille de donner les deux seins au début pour stimuler la lactation mais il faut bien vider chaque sein pour que le bébé puisse profiter du lait gras de fin de tétée. Un bébé qui mouille cinq ou six couches par jour a une bonne succion. Les selles sont de couleur jaune doré et liquides. Si elles deviennent verdâtres, cela peut être le signe que l'enfant boit plus de lait riche en lactose (lait de début de tétée) et pas suffisamment de lait de fin de tétée (riche en lipides). Il faut alors donner le premier sein à volonté avant de passer au second sein.

Rythme

La lactation de la mère se met en place grâce à des tétées complètes, fréquentes et exclusives. Ces tétées se déroulent, au moins dans les premières semaines, le long des vingt-quatre heures de la journée. Le nombre des tétées va de huit à douze les premières semaines (voire plus). Ce rythme est nécessaire à la mère pour stabiliser le taux de prolactine dans le sang et permettre un ajustement de la lactation rapide et efficace. Les tétées fréquentes mettent en place une relation mère-enfant suivie et individuelle et permettent un contact corporel répété, bénéfique à la sécurité intérieure du bébé. Un allaitement exclusif au lait de mère permet de faire bénéficier l’enfant des qualités exceptionnelles du lait maternel. La succion de tétines (sucettes) ou l’adjonction de substituts du lait maternel (biberons de complément) perturbent la lactation de la mère et risquent de faire perdre au bébé sa capacité à stimuler le sein maternel et, a fortiori, celle d’être nourri correctement par les tétées de lait maternel. Elles peuvent induire un sevrage involontaire. En cas d'absence de la mère on préférera donner à boire à la tasse ou une cuillère pour éviter une confusion sein-tétine qui entraînerait une mauvaise succion du nourrisson.

Durée de l’allaitement

L'Organisation mondiale de la santé (OMS), ainsi que la Haute Autorité Santé -HAS- (ex-ANAES), ainsi que l'Unicef, recommandent un allaitement exclusif jusqu'à l'âge de six mois, suivi d'une poursuite de celui-ci, parallèlement à une alimentation diversifiée, jusqu'à l'âge de deux ans, voire au-delà^[7]. Parallèlement, des études^{[Lesquelles ?]} ont démontré que chez le primate humain, le sevrage naturel intervient entre deux et sept ans^{[réf. nécessaire]}.

Allaitement en public

Un facteur important dont il faut tenir compte est la gêne à allaiter en public^{[réf. nécessaire]}. D'après des études^{[réf. nécessaire]}, une minorité de femmes se sent à l’aise d’allaiter en public, la plupart éprouve la nécessité de se cacher ; certaines se réfugient aux toilettes ou évitent de sortir de chez elles, par crainte de devoir allaiter à l’extérieur.

Au Canada, dans certains centres commerciaux, il existe des « salles d’allaitement » ; un sondage a été effectué dans ce pays, auprès de cent femmes, pour connaître leurs habitudes et leurs préférences : il en ressort que 99 % des femmes interrogées avaient déjà allaité dans un lieu public ; parmi elles, la moitié évoquaient un malaise et une gêne et 82 % préféraient utiliser les salles d’allaitement lors de leurs achats. Les quatre principales raisons évoquées sont : le confort et l’équipement de la salle, le calme et l’intimité, l’inconfort face au regard des gens, la sécurité des enfants plus âgés^[12]. En Suisse, à Genève, il existe des espaces d'allaitement^[13].

Problématique culturelle

Allaitement aux champs, peinture de Lhermitte.

La pratique de l'allaitement a beaucoup varié selon les périodes, et notamment en fonction de la place des femmes dans la population active. Encouragé depuis le début des années 2000, il l'a été beaucoup moins dans les années 1960 jusqu'au milieu des années 1980, périodes fastes pour l'emploi des cadres féminins. La prise de conscience écologique depuis le début des années 1990 a amené l'HAS et L'OMS^[7] à faire de l'allaitement une mesure de santé publique de premier ordre.

C'est le retour de l'essentialisme et du maternalisme. Certaines féministes voient dans ce retour un recul des mentalités et de la position des femmes dans la société et dénoncent la pression exercée par les organismes d’État et les promoteurs de l'allaitement sur l'ensemble des femmes qui s'apprêtent à avoir ou ont des enfants^[14]. D'autres y voient un remède médiocre à la crise économique actuelle, et dénoncent le couvert d'arguments fallacieux pour culpabiliser les mères qui n'allaitent pas, arguant que l'allaitement au sein est un choix strictement personnel et éclairé^[15]. Cependant, on peut remarquer que certains des pays européens ayant le plus fort taux d'allaitement maternel (Norvège, Suède) sont aussi des pays où le taux d'activité féminine est particulièrement élevé (hormis pendant la première année après la naissance d'un enfant) et où la condition féminine est généralement considérée comme favorable et le sexisme peu présent.

Cas particuliers

De multiples cas particuliers d’allaitement existent, on peut même dire que chaque allaitement est un cas particulier. Le cursus de la nutrition infantile, allaitement-sevrage-diversification est propre à chaque individu et fait partie de son histoire. Dans la nutrition infantile, la possibilité de l’allaitement est une option ouverte, variable, et ce processus gagne à être guidé et maîtrisé grâce à une bonne information et un suivi attentif. Une césarienne, des naissances multiples, un bébé prématuré, une affection plus ou moins grave chez la mère ou l’enfant, chaque cas possède des indications précises en matière d’allaitement.

Le développement de techniques permettant de donner indirectement le lait maternel a élargi les possibilités pour la mère de faire bénéficier son enfant du lait maternel même dans des situations particulières. Les pratiques adéquates d’extraction (manuelle ou avec tire-lait mécanique ou électrique), de transport, stockage et conservation du lait maternel ainsi que les méthodes d’administration indirectes du lait au bébé (nourrissage par sonde, dispositif d’aide à l’allaitement, tasse, cuillère, biberon…) sont actuellement parfaitement décrites et transmissibles. La maîtrise de ces techniques est relativement récente (fin du XX^e siècle) et n’est pas encore bien connue du grand public.

Indications

L'allaitement est un prolongement de la grossesse. Celui-ci peut être interrompu volontairement, sur indication médicale dans certains cas particuliers très rares (cancer, séropositivité, toxicomanie de la mère, galactosémie du nourrisson, prise nécessaire de certains médicaments incompatibles avec la lactation) ou par choix personnel lorsque l'environnement s'y prête (eau potable et lait infantile disponibles à un coût abordable). Une indication de sevrage ne doit être donnée que si les avantages de l’allaitement ne représentent pas un gain supérieur à l’utilisation d’un substitut.

Le recours à des substituts rendant souvent difficile la possibilité de revenir à un allaitement maternel par la suite, la décision de sevrage doit être prise en toute connaissance de cause. Pour les indications concernant (Médicaments et allaitement) la consommation de toxiques, les pathologies lourdes, les maladies rares, les cas complexes, il existe des bases de données médicales (LLL, par exemple) permettant de donner des indications adéquates pour la nutrition du bébé et les conditions de la poursuite, de l'arrêt temporaire ou définitif de l'allaitement maternel. Dans un environnement peu favorable, en cas de problème environnemental majeur, de mauvaise santé de la mère, notamment le SIDA, les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé doivent être prises en compte, les qualités générales de protection de l’allaitement maternel restant généralement effectives pour l'enfant, même dans des conditions limites, et contribuant de manière significative à faire baisser la mortalité et la morbidité infantiles.

L'arrêt de l'allaitement maternel avant la fin de la période de diversification, ou le fait d'y renoncer dès le début, exigent le recours à des substituts du lait maternel (lait infantile en poudre mélangé à de l'eau minérale, donné avec un biberon). De 0 à 6 mois, à des préparations pour nourrissons, de 6 à 12 mois, à des laits de suite.

Contre-indications

Certaines maladies, intoxications ou contaminations contre-indiquent l'allaitement maternel. C'est le cas :

• de l'infection maternelle au VIH, la transmission au nourrisson augmentant avec la durée de l'allaitement. L'allaitement mixte augmente aussi la transmission par rapport à l'allaitement maternel exclusif. Par contre, dans les pays démunis, il est conseillé de poursuivre l'allaitement maternel, en raison d'une mortalité infantile accrue chez les nourrissons lorsqu'un allaitement artificiel leur est donné (eau potable, approvisionnement en lait artificiel non garantis) ;
• l'hépatite C chez la mère n'est pas une contre-indication à l'allaitement maternel, sauf en cas de virémie importante chez celle-ci ;
• infection maternelle à l'HTLV-1 ;
• contre-indication temporaire au cours de certaines infections cutanées (rares : staphylocoque doré, streptocoque B, salmonelles, herpès). L'engorgement et les mastites ne contre-indiquent pas la poursuite de l'allaitement maternel ;
• certains médicaments utilisés par la mère contre-indiquent l'allaitement maternel. Chaque cas est particulier et demande une évaluation du rapport bénéfice/risque ;
• chez l'enfant : la galactosémie congénitale, la phénylcétonurie (un allaitement mixte est préconisé) ;
• dans certains contextes professionnels, de guerre ou de pollution de l'environnement, la mère peut avoir absorbé des contaminants indésirables ou toxiques — métaux lourds, perturbateurs endocriniens, polluants organiques persistants… — pouvant se retrouver dans le lait maternel. Certains de ces contaminants — plomb ou mercure par exemple — peuvent gravement affecter le développement physique ou psychomoteur ou mental de l'enfant. Parfois, à la suite d'une pollution un grand nombre de mères peuvent être concernées. On peut alors parler d'épidémie comme lors de la « catastrophe de Minamata »^[16] ou lors d'un empoisonnement mercuriel dû à un pesticide utilisé sur le blé en Irak en 1972^[17]. Une analyse de sang de la mère, une analyse du lait maternel ou encore une analyse du sang de cordon ombilical à la naissance peuvent aider à détecter ou confirmer ce type de risque.

Complications

Les douleurs du mamelon sont très fréquentes peu après l'accouchement (huit femmes sur dix) et diminuent fortement avec le temps (une femme sur cinq s'en plaignent après le deuxième mois^[18]. De même la fréquence des lésions du mamelon passe de 60 % après l'accouchement à moins de 10 % après deux mois. Ces lésions peuvent s'infecter. La protection des aréoles ainsi que l'application de crème à base de lanoline peuvent améliorer l'évolution^[19].

La mastite (inflammation du sein) est une complication assez fréquente : son incidence est variable, comprise entre 2 et 33 %^[20]. Sa cause principale est la stagnation du lait dans le sein. Elle peut aller d'une simple inflammation jusqu'à la formation d'un abcès, cette évolution concernant moins de 0,5 % des femmes allaitantes^[21]. Sauf exception, elle ne nécessite pas l'arrêt de l'allaitement.

Parmi les causes possibles des douleurs du mamelon, on peut envisager la présence d'une candidose mammaire, due au Candida Albicans, qui est aussi le champignon responsable du muguet dans la bouche des bébés. La candidose mammaire peut généralement être traitée à l'aide d'antifongiques, sous forme de gel, ou par voie orale^[22],[23]. Une autre cause de douleur est due au virus herpès simplex avec formation de quelques vésicules autour de l'aréole et contre indiquant formellement la poursuite de l'allaitement maternel.

Une autre pathologie, le vasospasme du mamelon, qui est un problème circulatoire proche de la maladie de Raynaud, peut aussi provoquer des douleurs du même type, qui commencent en général après la tétée^[24]. On constate en général un blanchissement du mamelon après la tétée, et il est généralement aggravé par le froid^[25]. Il concerne environ un quart des femmes^[18]. Il doit être traité par l'évitement du froid (recouvrement du sein immédiatement après la tétée. Un traitement par nifédipine, un inhibiteur calcique compatible avec la poursuite de l'allaitement, peut être proposé^[26].

L'insuffisance de production de lait est un problème fréquent et suspectée devant une insuffisance de prise de poids de l'enfant allaité]. Elle est souvent due à un nombre insuffisant de tétées, ou à une limitation des tétées dans le temps, ou à une succion inefficace du bébé. Elle doit être évaluée rapidement et des mesures de corrections doivent être apportées rapidement pour éviter la déshydratation de l'enfant et le sevrage inopiné. la production de lait peut être stimulée par le massage du sein, voire l'emploi d'un tire-lait^[27]. En cas d'échec, certains pays permettent la prescription de dompéridone qui augmente la lactation sans passage du médicament dans le lait^[26].

Histoire

Déesse-Mère - Bordeaux, Gironde, France - II^e ou III^e siècle ap. J.-C. - Terre cuite env. 10 cm.

Une ménagère est montrée allaitant un enfant, sur cette affiche publicitaire de Leonetto Cappiello datant de 1921.

L'allaitement maternel, fait biologique et naturel, a connu au cours de l'histoire le recours aux nourrices dans les cas de décès postpartum de la mère, comme ce fut fréquent durant des siècles, ou dans les cas où la mère n'avait pas suffisamment de lait pour nourrir l'enfant. Mais, à partir de la fin du XVI^e siècle, la pratique de l'allaitement mercenaire s'est diffusée dans l'aristocratie d'abord, puis dans la bourgeoisie, afin de s'affranchir de cette servitude. Jusqu'au XVIII^e siècle, cette pratique fut généralisée et les femmes d'artisans aisés pouvant se permettre de louer les services d'une nourrice y eurent recours. Les nourrices étaient en général des femmes des classes populaires les moins aisées. Le retour à l'allaitement maternel n'eut lieu qu'au début du XIX^e siècle ; quand madame d'Épinay prétendit allaiter elle-même ses enfants, cette idée fut considérée extravagante par les gens de son milieu.

L'utilisation de lait de vache plus ou moins modifié date de la fin du XIX^e siècle, aboutissant à une baisse très sensible de l'allaitement maternel, le taux le plus bas étant vers les années 1960^[28]. Depuis, ce taux semble à nouveau augmenter, mais reste très variable selon le pays (seulement 7 % en Grande-Bretagne contre 64 % en Norvège^[28]. C’est vers la fin du XX^e siècle, dans les années 1980, qu’on voit apparaître et se développer des associations d’aide aux mères et des mesures de protection de l’allaitement maternel. Ce moment marque un tournant pour la nutrition infantile. Depuis plusieurs décennies, l’accouchement généralisé en établissements de santé et le développement des aliments infantiles industriels portés par la publicité avaient mis à mal la pratique de l’allaitement maternel d’abord dans les pays industrialisés, puis dans les pays en voie de développement.

Affiche (Première Guerre mondiale) encourageant l'allaitement maternel.

L’évolution des techniques d’aide à l’allaitement, de manière générale comme dans les cas particuliers, l’accès du public à une information de qualité, la formation des professionnels de santé et le développement des réseaux d’information et d’entraide, les mesures de santé publique faisant la promotion et protégeant l’allaitement maternel n’ont pas seulement entraîné une inversion de la tendance en faveur de l’allaitement maternel. Ces évolutions ont aussi amélioré les conditions d’allaitement et rendu ainsi cette pratique plus confortable pour la mère, aussi bien d’un point de vue social que corporel.

Dans certaines sociétés, la promotion de l'allaitement maternel, alors que l'allaitement artificiel ne pose pas de problèmes graves (lait maternisé et eau minérale saine disponibles à coût raisonnable, services médicaux à proximité), est parfois perçu comme une pression sociale et non plus comme un choix^[29]. Toutefois ce phénomène n'est pas quantifié en France et semble minoritaire puisque 75 % des femmes aimeraient allaiter pendant au moins quelques semaines^[30].

Statistiques

Aux États-Unis, en 2005, les trois quarts des mères allaitent leur enfant, durant plus de 6 mois dans 40 % des cas, mais il n'est exclusif à trois mois que dans moins d'un tiers des cas^[31]. En Europe, la même année, la part de femmes allaitant était la plus élevée en Scandinavie (Norvège : 99 % ; Finlande : 95 % ; Suède : 90 %), où les congés de maternité sont plus longs^[32].

En France, En 1995, 45,6% des mères seulement allaitent à leur sortie de la maternité, un des plus bas taux du monde^[32][33]. En 2005, elles sont 60 %, mais les 2/3 abandonnent au cours du premier mois^[32]. Au quatrième mois de l'enfant, le taux d'allaitement n'est plus que de 5 % ! Pour 2010, l'objectif visé par le Programme national nutrition santé lancé en 2001, était que 70 % des françaises allaitent au moins 4 mois leur bébé^[32]. En 2011, selon l'étude Épifane de l'InVS qui périodiquement fait le point sur l’alimentation et l’état nutritionnel des bébés de 0 à 1 an^[34]. En septembre 2012 elle montrait que l’allaitement restait très peu pratiqué en France, et très en deçà des taux rapportés dans d’autres pays européens^[35]. Selon Épifane (2012), plus de deux tiers des nourrissons (69,1 %) ont été allaités à la maternité, mais seulement pour 59,7 % de façon exclusive (et 9,3 % en association avec des formules lactées). Près d'un tiers des mères (30,9 %) ne donnent que des biberons de formules lactées à leur nourrisson. À 1 mois, seuls 54,4 % étaient encore allaités, et 35,4 % de façon exclusive et 19,0 % en allaitement mixte. Près de la moitié des mères (45,6 %) utilisent des formules lactées seules pour nourrir leur enfant. Les facteurs qui influencent le taux d’allaitement maternel sont l’âge, le statut marital, le niveau d’études, le lieu de naissance, l’indice de masse corporelle et le tabagisme lors de la grossesse, ainsi que la participation aux séances de préparation à l’accouchement, le contact peau à peau juste après la naissance et le fait que le conjoint perçoive positivement l'allaitement^[36] Ces moyennes recouvrent de grandes disparités sociologiques et géographiques^[32] : celles qui allaitent le plus sont les mères diplômées ; elles sont aussi plus nombreuses à Paris, dans l'est de la France et dans la région Rhône-Alpes.

Le taux d’initiation de l’allaitement maternel à la maternité tend à augmenter, mais il reste bas (passé de 37 % en 1972, à 53 % en 1998, puis 69 % en 2010). En 2012, à l'âge d’un mois seuls 54 % des bébés étaient encore allaités, et 35 % seulement de façon exclusive^[34].

Protection et mesures incitatives

L’allaitement maternel est protégé par des recommandations internationales de l’Unicef et de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) dont certains éléments ont été transcrits dans des directives européennes ^{[réf. nécessaire]}. Le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel, énoncé en 1981 par l’OMS, réglemente la commercialisation des laits pour nourrissons, biberons, tétines et aliments pour nourrissons^[37]. Il interdit notamment la publicité et promotion auprès du public, la promotion et distribution de cadeaux et d’échantillons dans les services de santé ainsi que la promotion de produits inadaptés.

L’application par des services de santé des « Dix recommandations pour le succès de l'allaitement maternel » énoncées en 1989 dans la Déclaration Conjointe OMS/UNICEF sur la Protection, l’encouragement et le soutien de l'allaitement maternel, permet d’obtenir le label « Hôpital Ami des Bébés ».

L'allaitement est favorisé au Québec et en Belgique par la Sécurité sociale. Ainsi, au Québec, depuis 1994, les femmes en situation de pauvreté et de dénuement reçoivent une allocation supplémentaire de 55 dollars par mois si elles nourrissent au sein leurs bébés (ceci pour améliorer leur santé) ^[38]. En Belgique, l'Institut national d'assurance maladie invalidité (INAMI) favorise depuis juin 2002 la poursuite de l'allaitement à la reprise du travail, par la convention collective relative à la protection de la maternité. Entre 2003 et 2006, le nombre de bénéficiaires est passé de 434 à 588, tandis que le budget consacré à ces indemnités est monté de 13.317 à 16 476 euros^[39].

Avantages

Chez l'enfant

L'étude des coûts-bénéfices sanitaire et psychologiques de l'allaitement est particulièrement difficile en raison de nombreux facteurs socio-économiques et psychosociaux, et parce que selon l'environnement professionnel et de vie de la mère, le lait maternel a une composition variable (il peut lui-même accumuler divers polluants susceptibles d'inhiber certains bénéfices de l'allaitement).

Selon la littérature scientifique, allaiter le bébé au sein présente de nombreux avantages.

L'allaitement maternel diminue le risque d'allergies primaires chez l'enfant, sauf peut-être pour les enfants prédisposés aux allergies^[40]. Le risque d'asthme, de dermatite atopique, de rhinite allergique et d'allergie aux protéines de lait de vache augmenterait en l'absence d'allaitement, tout comme le risque infectieux^[41].

Grâce au colostrum (et parce que l'allaitement ne fait pas appel à de l'eau non-potable pour préparer un lait artificiel), l'allaitement au sein diminue le risque d'infections des voies aériennes supérieures^[42] et le risque d'otites moyennes aiguës^[42]. Dans les pays dits développés, un allaitement de plus de 4 mois diminue le risque d'infections respiratoires sévères nécessitant une hospitalisation^[43]. Dans les pays en voie de développement, les bénéfices de l'allaitement sont encore plus marqués, diminuant fortement la mortalité par pneumonie ou infection respiratoire basse et la mortalité générale de l'enfant (et du nourrisson de moins de six mois par cause de diarrhée)^[41]. En effet, l'accès à une source d'eau potable de bonne qualité, préalable indispensable à l'utilisation de substituts de lait humain, est souvent peu aisé, avec un risque de contamination infectieuse important. L'allaitement maternel est d'autant plus recommandé dans ce contexte, avec la possibilité de sauver près de 1,3 million d'enfants chaque année si l'allaitement était massivement utilisé^[44].

Les selles seraient moins acides, ce qui limiterait l'érythème fessier. Le lait maternel se digérerait plus facilement (entre 20 minutes et 2 heures). La mécanique de succion au sein (« tétée physiologique ») permettrait un meilleur développement de la mâchoire, et diminuerait le risque de malocclusion dentaire ou leur gravité, indépendamment de la qualité du lait ; à condition toutefois de ne pas poursuivre au-delà de l'âge d'évolution physiologique de la déglutition, soit vers 1 an et demi à deux ans^[45].

S'il dure plus de 4 mois, l'allaitement diminue aussi les risques de pathologie digestive (les études faites dans les pays développés, un moindre risque de diarrhée et d'hospitalisations pour ce motif). Il semble aussi diminuer le risque d'obésité^[46],[47], mais cela reste discuté^[48]. Il semble également réduire la fréquence des diabètes de type 1 et 2 chez les enfants ayant reçu un allaitement au sein de plus de 4 mois. La réduction du risque pour le type 2 chez l'adulte serait de 39 % et de 19 à 27 % pour celui de type 1 en fonction des études^[42]. Il semble légèrement diminuer le risque de lymphome^[49], de cancers^{[réf. nécessaire]}, d'hypercholestérolémie^[50] chez les enfants plus âgés et chez les adultes ayant été allaités, mais non le risque de leucémie^[49].

L'allaitement au sein semble diminuer le risque de troubles du déficit de l'attention et d'hyperactivité (TDAH) chez l’enfant^[51],[52].

De façon générale, chez le nouveau-né de petit poids de naissance (moins de 2 500 g), l'allaitement maternel diminue la mortalité et la morbidité, et améliore la croissance et le développement cérébral^[53]. Une étude britannique de 1992 a montré que des prématurés alimentés par voie nasale et sans contact direct avec leur mère durant quelques semaines avec du lait maternel présentaient à l’âge de 8 ans un quotient intellectuel de 8 points plus élevé que la moyenne qu'un groupe d'enfants nourris de la même manière, mais avec du lait artificiel.

Les enfants allaités présentent en moyenne un meilleur développement psychomoteur, et cette relation semble aussi liée proportionnellement à la durée d'allaitement maternel^[54],[55]. De nombreuses études épidémiologiques ont montré que les enfants allaités ont un quotient intellectuel plus élevé d'en moyenne 1,5 à 2 points^{[56],[57],[58],[59]}. Une étude américaine a également observé une relation dose-effet entre la durée d'allaitement maternel et le QI^[60]. Cette relation pourrait persister jusqu'à l'âge adulte^[61]. Néanmoins, l'effet direct de l'allaitement maternel sur les capacités cognitives de l'enfant est très discuté dans la communauté scientifique. En effet, la catégorie socio-économique ou le QI de la mère pourraient confondre cette relation^[62],[63]. Le DHA (acide gras oméga-3) présent dans le lait maternel, et absent du lait de vache, pourrait néanmoins expliquer un effet du lait maternel sur le développement cérébral et rétinien. 

Chez la mère

• L'allaitement induit une continuité avec la sécrétion des hormones de grossesse ;
• il provoque une élévation du taux d'ocytocine ce qui induit la contraction de l'utérus après l'accouchement, et diminue les hémorragies du postpartum et permet à l'utérus de retrouver ses dimensions habituelles plus rapidement ;
• la prolactine qui induit la sécrétion de lait provoque un apaisement et une somnolence chez la mère et le nourrisson ;
• il permet souvent à la mère de revenir à son poids d'avant la grossesse en utilisant les réserves accumulées ;
• il retarde l'arrivée du retour de couches (reprise des menstruations après la grossesse) : sans allaitement, les règles reviennent en général sous trois mois. Un allaitement dit « exclusif » peut porter ce délai à six mois. Pendant cette période, et sous certaines conditions (notamment que l'enfant tète au moins 10 fois par 24 heures), la femme n'est pas fertile. L'aménorrhée de lactation est donc une méthode de planification familiale naturelle considérée comme efficace si elle est correctement appliquée ;
• il améliorerait la minéralisation osseuse et diminuerait le risque de cancer ovarien et du sein^[64] ;
• le bénéfice financier dure le temps d'un allaitement exclusif.

Pour la collectivité

Selon le pédiatre Bitoun, l'allaitement généralisé permettrait, en France, de réduire de 1,071 milliard de francs les frais de santé supportés par l'assurance maladie, par le seul effet préventif de l'allaitement sur les otites, les diarrhées et les rhinopharyngites^[65]. D'autres études n'ont pas confirmé ce chiffre.

De plus, l'allaitement naturel est économique et écologique. C'est une suite de solutions simples à la préservation de ressources planétaires, aux grands problèmes d'exploitations industrielles et de pollutions environnementales, via les cultures industrielles pour l'exploitation laitière, via la commercialisation des tous les produits des marchés de l'allaitement : plastique, verre, caoutchouc, silicone, métaux, pétrole pour transports de toutes sortes.

Avantages pratiques

• Le lait maternel est en permanence à disposition,
• Le lait maternel est toujours à bonne température, 34 °C,
• Le lait maternel est gratuit,
• La quantité du lait maternel s'adapte, en fonction des sollicitations de l'enfant,
• Le goût du lait maternel change en fonction de l'alimentation maternelle.

Contraintes pratiques

Vierge du lait, Dürer Albrecht, (entre 1500-1503), 24 × 18 cm, Kunsthistorisches Museum, Vienne.

• La mère doit rester à proximité de l’enfant, toutefois, elle peut tirer son lait et le stocker, pour que les personnes gardant l'enfant puissent lui donner par biberon, tasse, cuillère, etc. ce qui lui permet d'avoir des activités à l'extérieur, notamment professionnelles. En cas d'utilisation ultérieure du lait maternel, celui-ci peut-être conservé au réfrigérateur (48 h maximum pour une température inférieure ou égale à 4 °C), ou au congélateur (maximum 4 mois à −18 °C)^[66].
• Allaiter est un processus naturel, mais dans les sociétés modernes où les femmes ont peu d'exemples de femmes allaitant, une mère inexpérimentée devra prendre conseils et exemples auprès de professionnels de santé connaissant l'allaitement, d'associations, d'autres mères allaitant. Si elle choisit d'allaiter au sein, cela lui permettra de connaître les bons gestes pour réussir son allaitement.
• La reprise de l'activité sexuelle entre partenaires peut se retarder d'autant que l'allaitement est long et la mère sollicitée par un nourrissage au sein exclusif, d'autant que la sécrétion de prolactine inhibe la synthèse des LH et FSH par l'hypothalamus, hormones elles-mêmes essentielles à la production d'hormones sexuelles.
• Le sentiment d'exclusion du père que la mère n'aura pas su inclure dans la dyade par d'autres moyens.

Divers

Dans l’Égypte ancienne, la déesse Isis est représentée, tantôt en déesse-vache nourrissant le roi de son lait, tantôt en déesse-arbre tendant le sein de l’eau régénératrice au roi défunt, tantôt en déesse-mère allaitant le roi-enfant. À Sumer, en Mésopotamie, le Code de Hammurabi (-1750) réglementait déjà la pratique des nourrices à qui on coupait un sein si elles n'étaient pas obéissantes.

Dans la kabbale, l’allaitement est une métaphore utilisée pour désigner le mode de relation entre les émanations divines (sefirot) et l’humain, un contact intime qui ne peut pas être formulé en termes de connaissance. Dans la religion musulmane, deux enfants nourris par la même nourrice deviennent automatiquement des « frères de lait » et ne peuvent se marier entre eux.

Depuis toujours, dans les forêts nordiques, les hommes utilisent la sève de bouleau pour suppléer l'allaitement maternel^[67].

Notes et références

Annexes

Bibliographie

• Michel Soulé et coll., L'allaitement maternel : Une dynamique à bien comprendre, éd. Erès, 2003 (ISBN 2749202108)
• Lyonel Rossant et Jacqueline Rossant-Lumbroso, Bien nourrir son bébé de 0 à 3 ans, éd. Odile Jacob, 2006 (ISBN 2738118607)
• Élisabeth Alcaraz-Le­roux, L'Allaitement maternel, éditions d'Utovie.
• De Launay C, Salanave B, Deschamps V, Castetbon K. Épifane - Étude pilote 2010. Épidémiologie en France de l’alimentation et de l’état nutritionnel des enfants pendant leur première année de vie. Rapport. Saint-Maurice: Institut de veille sanitaire - Université Paris-13; 2011. 16 p.
• Salanave B, De Launay C, Guerrisi C, Castetbon K. Taux d'allaitement maternel à la maternité et au premier mois de l'enfant. Résultats de l'étude Épifane, France, 2012. Bull Epidemiol Hebd 2012;34.
• Arthur I. Eidelman (2012) Breastfeeding and the Use of Human Milk: An Analysis of the American Academy of Pediatrics 2012 Breastfeeding Policy Statement ; Breastfeeding Medicine. October 2012, volume 7, n^o 5 : 323-324.

Filmographie

• Conseils aux nouvelles mamans : soins aux nouveau-nés, film documentaire réalisé par Patricia Gugelot, Assistance publique Hôpitaux de Paris, Paris, 1998, 23' (VHS)
• Le Lait, c'est sein..., film documentaire réalisé par Olivier Frei, Centre hospitalier universitaire vaudois. Centre d'enseignement médical et de communication audiovisuelle, Lausanne, 2001, 23' (VHS)
• Allaiter : une relation fondamentale, film documentaire réalisé par Alain Casanova et Monique Saladin, DID, Paris, 2004, 310' (2 DVD)
• « Allaiter, ça fait mal ? », conférence de Régine Prieur (25') in Ces bébés qui nous font mal : 2^e journées Spirale, Ramonville, 27-28 mars 2008, films documentaires réalisés par Patrick Ben Soussan, Erès, Toulouse, 2008 (série de 5 DVD)

Articles connexes

• Biberon
• Galactographie
• Lactation
• Lait maternel
• Nutrition
• Sein
• Sevrage
• Tire-lait
• Utilisation de médicaments pendant l'allaitement
• Insuffisance de prise de poids de l'enfant allaité
• Galactocèle
• Initiative Hôpital Ami des bébés
• Charité romaine
• Lactarium

Liens externes

• [PDF] Guide de l'allaitement maternel, INPES
• [PDF] Allaitement maternel, les bénéfices pour la santé de l'enfant et de sa mère par le ministère français des Solidarités, de la Santé et de la Famille et l'Agence française de pédiatrie
• Code international de commercialisation des substituts du lait maternel
• Page de référence de l'OMS sur l'allaitement
• Lait manuel d'une femme allaitante.
• Pression entre deux doigts. Lait manuel d'une femme allaitante.

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