Théories de l'autisme et des troubles envahissants du développement

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Les théories de l'autisme et des troubles envahissants du développement sont des représentations théoriques diverses de l'autisme ou troubles du spectre autistique, et des troubles envahissants du développement.

Théories

L'approche psychiatrique

Eugen Bleuler, le psychiatre qui a créé le mot et a défini une acception qui n'est alors pas encore associé à un trouble infantile distinct.

La psychiatrie est à l'origine des critères de référence pour définir l'autisme. En l'absence de marqueurs biologiques spécifiques connu, l’autisme continue à être défini en fonction des symptômes comportementaux présentés par la personne. Ces caractéristiques sont listées dans les systèmes internationaux de diagnostic et de classification de la Classification Internationale des Maladies (CIM 10) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS)^[1], et du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) de la Société américaine de psychiatrie (APA). Les théories associées aux critères diagnostiques ont évolué au cours de l'histoire, mais il est possible de dater des modifications d’acception : en 1911, à la création du mot, en 1943, lors de la délimitation d'un trouble autistique infantile, et en 1983, lors de la mise en évidence de critères communs étalés sur un continuum, ou un spectre, qui sert maintenant de base à la recherche.

Historique de l'approche psychiatrique

• En 1911, Eugen Bleuler crée le terme « autisme »^[2]. Il formalise ainsi une évolution théorique qui définit une incapacité à se fixer sur un but poursuivi, parmi des troubles jusque-là nommés « démence précoce », par opposition à la « démence sénile ». Cette incapacité à oublier les pistes non-primordiales crée un état de concomitance de plusieurs pensées et/ou d'états psychiques. Eugen Bleuler formalise ce point de vue théorique en nommant cet ensemble « fractionnement de l'esprit », en grec « σχίζειν » et « φρήν » ce qui forme le mot schizophrénie. C'est dans ce groupe des schizophrénies (notion toujours utilisée au pluriel par son créateur), renvoyant à la variété des comportements mis en œuvre pour faire face à cette situation insupportable, que l'un de ces états de fractionnement consiste à écarter ou à ignorer de nouveaux éléments. C'est ce qu'Eugen Bleuler nomme : « autisme »^[3].

• En 1943, la base théorique change. Un trouble spécifique associé à l'enfance est distingué cliniquement (après que cette distinction ait été longtemps réclamée). Il n'est plus question de qualifier une attitude particulière d'incapacité à se concentrer sur un but donné, mais d'isoler un trouble distinct et précoce dont on liste les caractéristiques, et que l'on qualifie d'« autistique » d'après les travaux de Leo Kanner et de Hans Asperger. Indépendamment des principes énoncés par Eugen Bleuler, le terme autisme est alors couramment employé comme un terme générique pour désigner ce qui est mis en évidence par Kanner, Hans Asperger n'est alors pas connu. Il est alors question de trouver la ou les causes de cet « autisme » en tant qu'état constaté et parfois perçu comme définitif.

• En 1983 intervient un changement théorique. Lorna Wing met en évidence une unité, un continuum autistique sur la base de trois critères (voir la définition de l'autisme). Après avoir fait redécouvrir les travaux du second psychiatre ayant travaillé sur la question, qui a lui aussi identifié des cas cliniques infantiles dits autistiques, et avoir réhabilité ses travaux sous le nom de syndrome d'Asperger, elle met en évidence une unité de caractère entre ces deux acceptions cliniques, nommée spectre autistique. Le terme d'autisme est encore une fois utilisé couramment de façon générique pour désigner cet ensemble, par exemple quand il est question d'étiologie ou de stratégies de prise en charge.

La théorie psychiatrique sur l'autisme a aussi des implications sur les critères de classement. Le classement américain semble suivre cette histoire avec un certain délai^{[4],[N 1]}. De fait, aucune de ces théories n'a défini l'autisme, mais chacune a créé des termes techniques précis associés. Cependant, le terme générique « autisme » a continué à incarner empiriquement toutes ces théories.

L'approche psychanalytique

Carl Gustav Jung (ici devant le Burghölzli en 1910).

Les protagonistes de la psychanalyse et de l'émergence de la notion d'autismes sont proches les uns des autres. Ainsi, Eugen Bleuler, qui a créé le mot autisme en 1911, avait sous sa direction Carl Gustav Jung qu'il avait chargé de faire le rapprochement avec Sigmund Freud pour présenter ces théories au sein de sa clinique (le Burghölzli), même s'il garde ces distances avec la dimension sexuelle des théories freudiennes^{[N 2]}.

Conceptualisation et structure symbolique

La psychanalyse de l'enfance théorise la façon dont le psychisme de l'enfant se met en place relativement à son environnement. L'autisme y est abordé comme une rupture dans ce cadre, « une chose qui se passe mal » dans cette mise en place^[5].

La psychanalyse explique que c'est dans le rapport à l'environnement que l'enfant peut organiser ses représentations propres, on parle en psychanalyse de symbolisation. Lacan précise qu'il s'agit du monde de la parole. Cette base unique se décline en une multitude de formulations et de concepts relatifs au langage et aux théorisations de chaque auteur. Ainsi, l'environnement est parfois désigné symboliquement comme la mère, le sein, ou l'objet primaire.

Dans la psychanalyse, l'autisme est associé à un problème dans les premiers moments de cette organisation psychique : on parle parfois de forte carence en termes de symbolisation primaire. Cela induirait une sorte de blocage interne : une part de l'expérience ne parviendrait pas à être exprimée, partagée, symbolisée par le langage. Les mots employés et les éléments plus particuliers diffèrent d'un auteur à l'autre. D'un auteur à l'autre, c'est le mécanisme du blocage qui est décrit différemment.

Freud a décrit les trois temps du développement pulsionnel du bébé, dont le dernier est celui où le bébé se fait l'objet de satisfaction de l’Autre, après s'être élancé vers l'objet de satisfaction et s'être retourné sur lui-même dans le stade auto-érotique, le second stade^[6]. Ce troisième temps de l'organisation pulsionnelle de l'enfant consisterait selon Lacan en « une apparente passivité dans laquelle quelqu’un se laisse regarder, se laisse manger… dans le jeu du faire semblant »^[7].

Mélanie Klein, pionnière en la matière, dissocie notamment l'objet interne de l'objet réel. Jacques Lacan précise, dans un même ordre d'idée, que c'est le signifié de la mère qui n'aurait pas été intégré. Michael Fordham émet l'hypothèse d'un clivage du Moi, dont une part serait « gelée ». Françoise Dolto parle de souffrance dans les pulsions passives. Frances Tustin, élève de Mélanie Klein, spécifie un mécanisme de défense d'« encapsulement auto-généré » et introduit ce faisant une notion de protection "active" face au contexte (à l'environnement). Les théorisations les plus récentes, comme celles de Marie-Christine Laznik évoquent un défaut du « troisième temps pulsionnel oral ».

Le rapport aux autres approches théoriques

Jusque là, il s'agit de théorisations sur le mécanisme de l'autisme eu égard à l'organisation de la psyché de l'enfant. Toutes les causes leur sont compatibles, d'un défaut exclusivement physiologique de l'enfant, par exemple un problème génétique spécifique comme celui identifié dans le cas du syndrome de Rett, à un défaut purement environnemental, comme dans les cas de la dépression anaclitique (éloignement de la mère) décrit par René Spitz ou l'hospitalisme (absence de contacts humains en général). Ces cas sont a priori compatibles avec l'autisme tel que conceptualisé en psychanalyse, parce que celle-ci s'attache à décrire des processus vécus par l'enfant, alors qu'ils sont strictement exclus d'autres modèles théoriques. Cette tension entre les modèles interprétatifs est emblématique des difficultés rencontrées dans la mise en correspondance des différentes théories de « l'autisme ».

C'est donc surtout aux limites d'applicabilité qu'une difficulté particulière apparaît. Par exemple, une spécialiste de l'autisme explique en 2004 que la catégorie des troubles non-spécifiques pose des difficultés car pour eux, psychanalystes, cette catégorie inclus les psychoses infantiles, alors que la notion d'autisme est « clairement distincte »^{[N 3]}.

Le sujet de l'accusation des mères

Leo Kanner, psychiatre non psychanalyste, est à l'origine en 1943 de l'acceptation actuelle de l'autisme, mais aussi la même année d'une description d'une froideur parentale, puis en 1949 de propos plus forts, utilisant la métaphore du réfrigérateur et parlant qu'un détournement de l'enfant vers une solitude qui paraît être plus confortable (sous-entendu « que cette froideur »)^{[N 4]}.

Dérivant et réinterprétant des mots de Leo Kanner sur la froideur des mères d'enfant autiste, Bruno Bettelheim écrit dans le premier livre sur l'autisme La Forteresse vide : « Tout au long de ce livre, je soutiens que le facteur qui précipite l'enfant dans l'autisme infantile est le désir de ses parents qu'il n'existe pas^[8] ». Si on ne peut résumer ainsi toute sa pensé^[9], cette idée continue à incarner la vision de l'autisme en psychanalyse, même si on considère aujourd'hui les théories de Bettelheim comme une application à l'autisme d'une théorie qui concerne en fait les situations extrêmes, et que les psychanalystes d'aujourd'hui pensent plutôt comme Marie-Christine Laznik : « Bettelheim était complètement à côté de la plaque. Les mères n'ont rien à voir avec l'origine de l'autisme »^[10]

Théorie de l'esprit

La théorie de l'esprit est définie en 1978 par Premack et Woodruff comme la capacité à inférer des états mentaux (croyances, désirs, intentions…) pour se représenter le comportement d'autrui. Elle expliquerait ainsi la compréhension de l’environnement social, ainsi que la capacité à comprendre et à prédire le comportement d’autrui, et par là-même d’adapter le sien à la situation sociale vécue.

Origine, test de Sally et Anne

Cette formalisation a été transposée dans le cadre de l'autisme à travers plusieurs séries d'expériences. La première est effectuée par Baron-Cohen, Leslie et Frith en 1985 avec des enfants autistes, des enfants trisomiques et des enfants témoins (en reprenant approximativement le principe du test établi par Wimmer et Perner en 1983), mais sous la forme de l'expérience dite de « Sally et Anne ».

L'histoire suivante est représentée aux enfants avec des poupées, l'une nommée Sally et l'autre Anne (et on vérifie que l'enfant reconnaît bien les personnages par leur nom).

L'expérimentateur joue la situation suivante avec les poupées : Sally dépose une bille dans un panier puis elle sort de la pièce. Anne sort la bille du panier et la place dans une boîte. Sally revient dans la pièce. L'expérimentateur demande ensuite à l'enfant : « Où Sally va-t-elle chercher la bille ? »

Si la réponse donnée est « dans le panier », l'expérimentateur considère que l'enfant a réussi à se mettre « dans la peau » du personnage de Sally comme on leur demande de le faire, et à comprendre que dans l'histoire représentée à l'enfant elle ne peut être au courant de la manœuvre d’Anne.

Les enfants trisomiques comme les enfants ordinaires donnent la réponse attendue à plus de 80 %. À l'inverse, sur vingt enfants autistes testés, seize ont échoué à cette question, alors que tous savaient où était la bille.

Les auteurs de l'expérience concluent que l'autisme est le fait d'un déficit spécifique globalement indépendant d'un retard mental général. L'idée d'un « manque de théorie de l'esprit » étant l'hypothèse de travail, en s'appuyant sur le fait que seule une petite minorité des enfants autistes réussissent le test de « représentation du deuxième ordre » ils précisent que leur hypothèse selon laquelle globalement les enfants autistes « échouent à utiliser la théorie de l'esprit » est renforcée^[11].

Remise en cause et évolution du concept

Dans cette expérience, et encore plus dans les suivantes (téléphoner avec une banane, la boîte de Smarties…) le problème du rôle de l'expérimentateur est soulevé par les détracteurs. Ce qui est remis en cause c'est le lien fait entre d'un côté la défaillance de la compréhension d'une situation créée par l'expérimentateur, et de l'autre la conclusion à une défaillance globale du mécanisme de compréhension de l'autre en général^[12].

Pour Simon Baron-Cohen, un des protagonistes de la toute première expérimentation, la difficulté à former des métareprésentations et donc la difficulté à inférer des états mentaux à soi-même et à autrui, a une importante incidence sur le comportement. Un individu plongé dans un environnement peuplé de personnes dont il peine à comprendre et prédire les actions, dont il ne comprend éventuellement pas le langage, va présenter des comportements d’évitement, voire d’agression, motivés par l’incompréhension. C'est pourquoi la structuration de l'environnement, qui le rend prévisible et compréhensible, permet à la personne atteinte d'autisme de mieux gérer son déficit en théorie de l'esprit et améliore les problèmes de comportement^[13].

Pour Tony Attwood et Carol Gray l'interprétation est retournée puisqu'il expriment un handicap due à « la fausse croyance qu’ont les autres de les avoir compris »^[14].

Selon Christiane Riboni, docteur en linguistique, « l'analyse d'entretiens menés avec des patients autistes montre que le manque en théorie de l'esprit n'est pas patent, au contraire même dans certains cas ». Elle décrit une intentionnalité mais « une utilisation du langage plus marquée sur le versant représentationnel que communicationnel ». Elle se réfère également à Tager-Flusberg pour proposer l'explication d'une « défaillance marquée à maîtriser un cadre causal explicatif »^[15].

Désordre du traitement temporo-spatial des informations sensorielles

Cette théorie a été développée depuis une quinzaine d’années par le pédopsychiatre Bruno Gepner et collaborateurs, sur la base de plusieurs études cliniques et psychophysiques réalisées auprès d’enfants et adolescents atteints d’autisme ou de syndrome d’Asperger^{[16],[17],[18],[19]}.

Ces études montrent que les informations sensorielles dynamiques (les mouvements de l’environnement, les mouvements humains corporels ou faciaux, la parole) sont trop rapides pour être perçues en temps réel par les personnes atteintes d’un trouble du spectre autistique. Ce problème de traitement temporel de l’information dynamique expliquerait en cascade leurs troubles de compréhension du langage et des émotions, leurs troubles imitatifs, leurs troubles des fonctions exécutives, et notamment leur retard dans les réponses motrices, et in fine leurs troubles des interactions sociales. Si l'information dynamique pose des problèmes importants aux personnes atteintes de troubles du spectre autistique, ces dernières peuvent en revanche et par compensation montrer une attention accrue pour les informations spatiales statiques, les détails spatiaux ou sonores, et développer des compétences accrues dans le domaine visuo-spatial (puzzles, mémoire spatiale, graphisme), ou du calcul (les voies cérébrales dédiées au calcul sont en partie les mêmes que celles qui traitent les informations spatiales). Ces particularités du traitement temporo-spatial des informations sensorielles sont probablement corrélées à des anomalies de la connectivité cérébrale fonctionnelle et de la synchronisation neuronale, c’est-à-dire de la mise en cohérence des différentes aires cérébrales et groupes neuronaux, que ce soit au repos ou lors de tâches cognitives simples ou complexes. Il ressort des études en IRMf (imagerie par résonance magnétique fonctionnelle) ou de cohérence EEG (électro-encéphalographique) que le cerveau des personnes autistes serait plutôt moins connecté et moins synchronisé lors de tâches impliquant des stimuli visuels ou auditifs dynamiques, et au contraire plus connecté et plus synchronisé au cours de tâches d'attention focalisée ou mettant en jeu des stimuli statiques, par rapport au cerveau des sujets témoins. Gepner et collaborateurs appellent ces mécanismes d'hypo- ou hyper-synchronisation, ou sous- ou sur-connectivité, entre les multiples régions cérébrales : la disconnectivité-dissynchronisation cérébrale multi-système (DDCM).

Toujours à l'état d'hypothèse de travail, cette théorie offre la possibilité de faire des liens avec d'autres troubles souvent associés aux troubles du spectre autistique, comme l'épilepsie (considérée comme une hyper-synchronisation pathologique), et divers troubles du développement (dysphasie, dyslexie, dyspraxie…), et donne des pistes pour mieux distinguer les différents troubles, y compris au sein du spectre autistique. Enfin, cette théorie ouvre des voies thérapeutiques nouvelles. En effet, des études de Gepner et collaborateurs montrent que le ralentissement des signaux visuels et auditifs permet d’améliorer la reconnaissance des expressions faciales émotionnelles et non émotionnelles, d'améliorer l'imitation des gestes, et d'améliorer la compréhension du langage chez des enfants autistes, notamment ceux qui sont atteints des désordres les plus sévères ou dont les niveaux de développement sont faibles. Ces résultats pourraient à l'avenir déboucher sur des pistes rééducatives utilisant un logiciel de ralentissement des signaux visuels et sonores.

Théorie empathisation-systémisation

Simon Baron-Cohen, chercheur britannique à l'origine de la théorie du « cerveau hypermasculin »

En 2002, Simon Baron-Cohen publie un article traduit en français en 2004, sous le titre « L’autisme : une forme extrême du cerveau masculin ? »^[20]. Il propose que le syndrome d'Asperger, et l'autisme de façon générale, soient la manifestation d'un « cerveau hypermasculin » (« « extreme male brain » theory of autism »)^[21].

Il s'appuie sur le principe d'une plus forte propension masculine à s'intéresser aux « systèmes mécaniques » qu'aux mécanismes de l'échange social. Une expérience montre par exemple qu'à l'âge d'un jour^[22], les garçons s'intéressent plus aux représentations de systèmes mécaniques qu'aux représentations de visages, et inversement pour les filles. Simon Baron-Cohen parle de cerveau masculin plus apte à « systémiser » et de cerveau féminin plus apte à « empathiser ». Sur la base d'un questionnaire lié soit à l'un soit à l'autre, il a réalisé des tests. Il en ressort que, dans le cas du syndrome d'Asperger, l'empathisation apparaît comme défaillante alors que la systématisation semble au contraire plus développée. C'est dans ce contexte qu'il parle de « cerveau hypermasculin ». Cette théorie vient concurrencer celle d'un « faible niveau de cohérence centrale » émise par Uta Frith en 1989, sur la base de leurs travaux communs.

Des études ont montré que les enfants exposés à une concentration élevée de testostérone lors de la vie fœtale sont plus susceptibles de présenter des traits autistiques^[23],[24].

La représentation par les personnes concernées

L'autisme n'est pas seulement décrit par des observateurs externes, mais il est aussi largement représenté par ceux qui ont été ainsi diagnostiqués. À l'instar de Donald Triplett (CAS n^o 1 de la première description par Leo Kanner^[25]), bien des personnes diagnostiquées autistes dans leur enfance ont évolué hors des critères, ces critères étant de toute façon établis, à l'origine, dans le cadre de l'enfance.

Temple Grandin, la pensée en image

Temple Grandin parle de l'autisme en tant qu'autiste à la Conférence TED en 2010^[26]

Diagnostiqué en 1950, Temple Grandin est l'un des premiers auteurs à avoir traité le sujet d'un point de vue interne, vécu, en publiant en 1986 Emergence: Labeled Autistic^[27] (littéralement Émergence: label autistique, traduit par Ma vie d'autiste^[28]). Un film qui porte son nom, Temple Grandin (film), et dont le scénario s'appuie sur ce premier ouvrage ainsi que sur Thinking in Pictures (Penser en images^[29]) a contribué à populariser sa vision de l'autisme, tel que ressenti de l'intérieur. Impliquée dans le sujet de l'autisme bien que ce ne soit pas son métier, Grandin décrit la spécificité de ce mode de pensée en images. Elle exprime aussi la singularité du rapport à l'autre d'un point de vue autistique, ce qu'Oliver Sacks reprendra dans un essai, Un anthropologue sur Mars^[30].

Autres expressions autobiographiques

Cette figure de proue américaine n'est pas pour autant un cas isolé. En Australie, Donna Williams, diagnostiquée en 1965 "enfant psychotique"^[31] puis autiste^[32], publie en 1992 Nobody Nowhere (littéralement personne, nulle part, traduit par  :Si on me touche, je n'existe plus^[33]) très vite Best seller^[34], puis son pendant Somebody Somewhere (Quelqu'un quelque part^[35]). En Allemagne, Birger Sellin publie en 1993 Ich will kein inmich mehr sein (littéralement  : « je ne veux plus rester en moi », traduit en français sous le titre Une âme prisonnière^[36]). D'autres autistes après ceux-ci se mettent à leur tour à exprimer leur point de vue sur ce qui est souvent décrit comme un enfermement, mais toujours accompagné d'une défense virulente d'un aspect non déficitaire.

Mouvements activistes pour les droit de la personne autiste

C'est surtout l'avènement d’Internet qui a permis la diffusion de cette position qui, malgré des difficultés sociales non occultées, défend le droit non discriminatoire à une singularité. Ce regard s'est rapidement généralisé au-delà du sujet de l'autisme ^{[N 5]} pour revendiquer le droit à une ou des formes de pensées singulières et originales, et militer pour que la société les tolère.

Sur cette base, certains s'opposent même à l'idée de soigner l'autisme. Jim Sinclair a été un précurseur de cette de l’opposition à la "réparation" de l'autisme"^[37], expliquant plus tard « Il n'y a pas d'enfant normal caché derrière l'autisme. L'autisme est une manière d'être. »^{[N 6]}. Ce principe est défendu entre autres avec Donna Williams par le biais du réseau Autism Network International^[38].

L'idée de préservation des capacités qui peut être entravée par un usage excessif des méthodes de rééducation a été précisée depuis. Sur ce point, on peut citer le militantisme de Michelle Dawson (diagnostiqué autiste en 1990^[39]) qui dénonce, par exemple dans un texte intitulé le pire crime de Bettelheim, le fait d'être passé d'un extrême à l'autre, de « la "mère réfrigérateur" à la personne autiste comme "Poltergeist" »^[40]. De façon plus académique, scientifiquement reconnue, elle collabore à l'Université de Montréal avec Laurent Mottron (auteur de L'autisme, une autre intelligence^[41]) à la mise en évidence de cet aspect "compétence", masqué par des méthodes d'évaluation jusque là inadapté, et donc à la création de nouvelles méthodes non discriminatoires^[42].

Causes

Les causes des troubles autistiques restent, pour l'instant, inconnues^[43] même si de nombreuses hypothèses ont été émises.

Toutefois, on a établi que « les facteurs génétiques sont une cause majeure de l’autisme. Mais l’interaction de nombreux autres facteurs joue aussi un rôle^[44]. »

Mais on parle souvent d'autismes au pluriel, et du spectre autistique, donc l'établissement de causes implique le choix d'un cadre de définition de autisme, pour savoir si on l'applique à l'autisme typique décrit par Kanner, si on inclut les syndrome de Rett, les autismes dits de « haut niveau » et le syndrome d'Asperger.

Les causes possibles sont multiples, des anomalies génétiques aux atteintes infectieuses ou toxiques, et peuvent être cumulatives. Il semble néanmoins que toutes les formes d'autisme sont associées à un développement cérébral différent de la norme, c'est pourquoi on les classe parmi les troubles neuro-développementaux.

Théorie de l'origine vaccinale

Échecs de la théorie de l'origine vaccinale

• De nombreuses personnes ont associé l'apparition de la maladie au vaccin rougeole-oreillons-rubéole (ROR), et au mercure qu'il contenait jusqu'en 2001. La première étude évoquant cette possible association date de 1998^[45]. Cette théorie a été invalidée par de nombreuses études postérieures^[46] et par la rétractation de 10 des 12 auteurs de l'étude initiale ayant mis en cause ce vaccin au Royaume-Uni.

• À la suite de la mise en cause du vaccin ROR au Royaume-Uni, le nombre d'enfants vaccinés a nettement décru, sans qu'on constate parallèlement une diminution du nombre d'enfants autistes diagnostiqués. Mais d'autres vaccins contiennent des métaux comme additifs.
  Enfin, selon The Times, Andrew Wakefield, à l'origine de cette thèse, avait falsifié les données de la première étude sur le sujet^[47], ce qui cause potentiellement un désastre de santé publique, puisque la rougeole est une affection qui a avec certitude des complications mortelles ou gravement invalidantes.

• L'épilogue de cette affaire est intervenu le 2 février 2010: la revue médicale The Lancet, dans laquelle Wakefield et ses collègues avaient publié leur étude initiale mettant en cause le vaccin ROR, s'est rétractée formellement et a retiré l'article de ses archives^[48]. The Lancet a ainsi suivi un jugement du General Medical Council britannique (Conseil général de la médecine) en date du 28 janvier 2010, selon lequel certains éléments de l'article de 1998 de Wakefield et ses coauteurs sont « incorrects » et ses méthodes de recherche « non éthiques ».

• Certains spécialistes avaient affirmé qu'il pouvait exister un lien entre thimérosal (additif fréquent des premières générations de vaccin, à base de mercure) et les désordres de type autistique^{[49],[50],[51]}. Selon d’autres études le thimérosal ne présente aucun danger^[52],[53]. La justice américaine a ainsi rejeté en février 2009, les demandes de dédommagement de trois familles affirmant que leur enfant était devenu autiste après l'administration du vaccin ROR, en soulignant qu'il n'y avait pas de preuves scientifiques fiables pour soutenir leur plainte^[54].

Reformulation de la théorie : le cas Hannah Poling

Le cas de la jeune Hannah Poling représente un tournant dans la longue bataille qui oppose les groupes de pression de part et d'autre de la question vaccinale. En 2008, le gouvernement américain a accepté de reconnaître un lien entre l'autisme d'Hannah Poling et le vaccin ROR qu'elle a reçu et a accordé aux parents la somme de 1 million et demi de dollars pour les soins, les pertes de revenus et les souffrances encourues, pour la première année, et approximativement 20 millions de dollars pour le reste de sa vie. Cependant, la vaccination n'aurait pas causé l'état d'Hannah Poling, mais déclenché l'apparition d'une maladie mitochondriale, qu'elle avait à la naissance.

Julie Gerberding, l'actuelle présidente de Merck Vaccins, lorsqu'elle était directrice des Centers for Disease Control (l'agence de la santé américaine) et que le cas Poling a été jugé, a déclaré  :

« Le gouvernement n'a émis absolument aucune déclaration indiquant que les vaccins sont une cause d'autisme. Ceci ne représente rien d'autre qu'une situation très spécifique et une très triste situation en ce qui concerne la famille de l'enfant atteint^[55],[56]. »

Le Time commenta  :

« Il est indéniable que la décision de la cour d'accorder des compensations à la famille Poling fait une fissure—un point d'interrogation—dans ce qui a été une défense tous azimuts de l'innocuité des vaccins en regard de l'autisme. Si Hannah Poling avait une condition préexistante qui l'a rendue vulnérable à une atteinte par vaccin, il est évident que d'autre enfants pourraient avoir de telles vulnérabilités^{[N 7],[56]}. »

Hypothèse d'intoxication

L'augmentation récente du nombre de cas d'autisme dans les pays industrialisés laisse penser qu'il pourrait y avoir des causes environnementales^{[N 8],[57]}. Comme l'exposition à certains métaux lourds (dont le mercure, mais pas uniquement) a augmenté depuis deux siècles, on a pensé qu'un lien était possible entre ces deux problèmes. L'organisme des autistes (et en particulier le cerveau) semble en effet contenir plus de métaux lourds que la moyenne. De plus, les urines de plusieurs centaines d'enfants autistes analysées montrent une fréquence anormale d'un taux élevé de porphyrines (pouvant être expliquée par une surexposition à des métaux lourds bloquant la synthèse d'hèmes et causant une accumulation rénale puis urinaire de porphyrines).

Une hypothèse est que, chez l'autiste, la capacité naturelle de détoxication de l'organisme face aux métaux lourds serait réduite à la suite d'un polymorphisme génétique, et qu'il pourrait y avoir une relation causale (directe ou indirecte) entre exposition du cerveau aux métaux lourds et certains symptômes de l'autisme. Ces métaux sont apportés (éventuellement in utero) par la nourriture, l'eau, des plombages dentaires, certains médicaments ou vaccins^{[N 9]}, ou l'air inhalé. La toxicité des métaux pour le cerveau pourrait expliquer, en partie au moins, la réponse cérébrale diminuée à la perception de la voix observée chez l'autiste.

Mercure

Ce graphique représente les dépôts atmosphériques de mercure mesurés dans le glacier de Fremont (Wyoming, États-Unis). Les pics de déposition au cours des 270 dernières années correspondent à des événements volcaniques et anthropiques. On note dans cette région une forte augmentation au cours des 100 dernières années (en rouge), correspondant à l'industrialisation moderne, et une relative mais significative diminution dans les années 1980, à des concentrations proches de celles de l'époque de la ruée vers l'or (en jaune). Le voie atmosphérique n'est qu'une des sources possibles de mercure pour l'être humain. Source : Gouvernement des États-Unis.

En 2003, un rapport du comité sur les droits et la santé de la personne (Subcommittee on Human Rights and Wellness) du Committee on government reform a présenté au congrès américain, dans son rapport Mercury in Medicine – Taking Unnecessary Risks (« Le mercure en médecine, des risques inutiles »)^[58] l'observation suivante  :

« Jusqu'à présent, le études conduites par le Center for Disease Control qui prétendent mettre en doute toute corrélation entre l'autisme et les vaccins ont été mal conçues, de trop faible puissance statistique et irrémédiablement erronées. La hâte des CDC à soutenir et à promouvoir de telles recherches reflète une philosophie conflictuelle nuisant à une évaluation neutre des théories émergentes et des données cliniques relatives aux réactions indésirables aux vaccins^{[N 10]} »

Le mercure a notamment été mis en cause dans l'étude d'une large cohorte d'enfants français, puis dans une étude américaine ayant suivi 37 enfants autistes (aussi étudiés du point de vue génétique) avec dans ce dernier cas corrélation nette observée entre la sévérité de l'autisme et le taux de porphyrine urinaire^[59]. Le mercure (ou d'autres métaux) pourrait inhiber les fonctions antioxydantes et détoxicantes du glutathion^{[N 9]} ; Des souris de laboratoires sensibles aux maladies auto-immunes, exposées à des injections répétées de thimérosal (un additif aux médicament dont le principe actif est le mercure) présentent des détériorations neurologiques et comportementales, ainsi qu'un stress oxydatif augmenté, corrélativement à une chute du taux intracellulaire de glutathion in vitro ^{[N 9]} (mais cette théorie n'est encore soutenue que par une minorité de médecins^[60]).

Cette piste n'a pu pour l'instant être démontrée rigoureusement (un taux anormal de métaux lourds pouvait être une conséquence secondaire mal comprise et non une cause première). Quoi qu'il en soit, on a observé une corrélation entre les concentrations de glutathion et de métaux lourds chez des enfants atteints d'autisme, et une sévérité des symptômes proportionnelle à l'intoxication^{[réf. nécessaire]}.

Les États-Unis ont abandonné en 2008 une étude clinique sur le sujet au regard des risques médicaux encourus par les participants.^{[Lesquels ?]}

Un lien possible, proposé par l'expérimentation empirique du régime sans caséine ni gluten, est celui de la perméabilité de l'intestin aux peptides opioïdes qui peut être accrue pour diverses raisons, notamment l'exposition au métaux lourds^[61].

Anomalies cérébrales et défauts du placenta

Des scientifiques ont découvert que le plus précoce des indicateurs d'autisme à ce jour pourrait être la présence de cellules défectueuses dans le placenta. Cette découverte pourrait mener à un diagnostic plus précoce du trouble du développement qui touche environ un enfant sur 200 et peut avoir comme conséquence des difficultés d’apprentissage, des problèmes de parole et une difficulté dans les relations interpersonnelles.

Anomalies cérébrales

Il existe des anomalies de la cytoarchitectonique du système limbique et du cervelet^[62]. L'on observe une taille augmentée de certaines cellules et une diminution des connexions intercellulaires. « L'absence d'anomalies dans d'autres régions suggère que les lésions surviennent avant la 23^e semaine de gestation^[63].» Des modifications volumétriques ont été aussi retrouvé au niveau de l'amygdale cérébrale, du vermis cérébelleux (inconstamment), du lobe temporal et de différentes régions du "default-mode network" (cf. plus bas). Ces anomalies pourraient traduire un défaut probablement génétique de maturation cérébrale.

Défauts du placenta

Il a été mis en évidence la présence de cellules défectueuses dans le placenta d'enfants avec syndrome d'Asperger, avec présence de puits microscopiques anormaux, trois fois plus nombreux que chez les placentas normaux^[64]. Ces résultats pourraient mener à un diagnostic précoce d'un désordre.

Toutes ces recherches sont à considérer avec prudence mais si elles se confirment elle pourraient ouvrir de nouveaux horizons pour la détection, le traitement et éventuellement le faisceau de facteurs causals qui sont en cause dans l'autisme.

Causes génétiques

Dès 1964, dans son livre intitulé Infantile Autism : The Syndrome and Its Implications for a Neural Theory of Behavior Bernard Rimland suggéra l'éventualité de facteurs d'origine génétique dans l'étiologie de l'autisme.

On observe une forte prépondérance de trouble autistique pour de maladies génétiques identifiées, qui représentent ensemble 10 % des personnes désignées comme autistes^[65] (Syndrome de l'X fragile ; Syndrome de Rett ; Syndrome de Sotos ; Syndrome de Joubert ; Neurofibromatose de type I ; Sclérose tubéreuse de Bourneville ; Syndrome de Prader-Willy ; Syndrome d'Angelman).

En dehors de ces cas, plusieurs origines génétiques ont été proposées pour être reliées à l'ensemble des cas d'autisme :

• Des analyses de l'ADN collecté chez des familles dont un membre est autiste ont été menées : il existe une région de susceptibilité dans le chromosome 11, une fréquence plus importante de délétions dans une zone du chromosome 16^[66] ainsi qu'un défaut d'expression d'un gène dans le chromosome 2.
• Des mutations génétiques spontanées et non pas par une prédisposition génétique transmise sur de nombreuses générations^[67].
• Un âge avancé du père a également été proposé comme étant l'un des facteurs de troubles psychiatriques, comme la schizophrénie et l'autisme^[68].

Néanmoins les éléments génétiques restent considérés comme des facteurs, et on parle ainsi de participation génétique, quantifiée par certains à 90 %^[65].

Les éléments en faveur de l'origine génétique de l'autisme sont ^{[réf. souhaitée]} :

• La proportion filles/garçons est identique dans tous les pays, quel que soit le niveau socioculturel
• La probabilité de se développer avec autisme augmente avec la proximité génétique, inférieure à 1 % pour la population générale, 3 % (autisme) et 10 % (troubles envahissants du développement ou TED) chez les frères et sœurs d'enfants avec autisme et 60 à 90 % chez les vrais jumeaux
• Initialement évaluée en 1995 comme plus élevée chez les vrais jumeaux que chez les faux jumeaux^[69], la coïncidence de l'autisme a été entièrement révisée 6 ans plus tard par la plus vaste enquête à ce jour portant sur les jumeaux mono- et dizygotes^[70]
• Plusieurs maladies génétiques, malformations chromosomiques ou maladies infectieuses sont en lien avec l'autisme de façon statistiquement significative.

Par ailleurs, des anomalies mitrochondriales, en particulier au niveau de son ADN, semblent plus fréquents chez les enfants autistiques^[71].

Aire de perception de la voix

Selon une équipe de chercheurs franco-canadiens, parue dans le mensuel Nature Neuroscience et qui a été très médiatisée en 2004^[72], la « perception de la voix » active chez le sujet normal une aire cérébrale spécifique sur la face externe du sillon temporal supérieur gauche, alors que chez le sujet autiste, la voix ne provoque aucune activation de cette zone. Ce handicap comprend donc une anomalie de la reconnaissance de la voix humaine.

Cette découverte dont les conclusions restent à confirmer apporte un nouvel éclairage à la compréhension des troubles majeurs de la communication dont souffrent les autistes. Des études comportementales avaient déjà permis d'observer le déficit de la perception de la voix dans l'autisme, et en 2000, d'autres équipes avaient déjà montré des anomalies au niveau de ce que l'on pense pouvoir considérer comme l'aire spécialisée dans la reconnaissance des visages.

Ce travail étaye donc l'hypothèse selon laquelle l'autisme serait lié à un certain nombre de déficits de la perception des stimuli sociaux (voix, intonations, mimiques…), et pourrait permettre l'élaboration de nouvelles stratégies éducatives de prise en charge précoce des très jeunes patients, si les prochaines études confirment que de telles anomalies peuvent déjà être constatées chez les très jeunes patients de 12 à 18 mois. Cela pourrait confirmer que ces très jeunes enfants éprouvent des difficultés à repérer et à répondre à des signaux sociaux élémentaires, comme de répondre au sourire de leur maman ou de lui tendre les bras, et il pourrait être mis en place des thérapies de la communication, destinées à activer les systèmes cérébraux perturbés.

Des expériences plus récentes ont toutefois montré que, loin de ne montrer aucune réaction (déficit) à la voix humaine, la « perception de la voix » chez des sujets présentant des troubles autistiques active une zone située dans l'hémisphère cérébral droit correspondant à une aire de traitement des émotions (notamment provoquées par l'écoute de la musique) chez les sujets ordinaires.

L'imagerie fonctionnelle (IRMf) a objectivé des défauts d'activation cérébrale (en comparaison avec une groupe apparié en âge et en QI de contrôle) au niveau du sillon temporal supérieur (STS) connecté aux cortex préfrontal ventro-dorsal, pariétal inférieur et péri-amygdalien, et impliqué: 1. dans la reconnaissance des aspects intentionnels, affectifs et sociaux de la voix, du regard et des mouvements, 2. de l'imitation (système des neurones « miroirs »), et 3. de l'attribution d'actes intentionnels et de pensée à autrui (d'où découle une perturbation de l'élaboration de la "théorie mentale de l'esprit"). Des études en Voxel-Based-Morphometry mesurant le volume de substance blanche et de substance grise ont également indiqué des volume significativement diminués au sein du STS et de la première circonvolution temporale chez l'autiste. L'hypothèse d'une atteinte dysconnective de ce circuit, d'origine génétique, laquelle entraînerait une altération précoce du décodage d'indices émotionnels et sociaux dans les expressions vocales et motrices (direction du regard surtout) chez les autistes a été émise.

Récemment (Kennedy et al. 2006), des différences d'activation au sein du "default-mode" network (DMN) intéressant le cortex préfrontal ventro-médian et le précuneus, ont été observées chez les autistes par rapport aux sujets normaux. DMN constitue un réseau neuronal spécifique de l'état de « repos », impliqué dans l'imagerie mentale, la mémoire épisodique, l'agentivité, la conscience de soi… et qui se « déactive » au cours de procédures intentionnelles et attentionnelles. Il existe, de plus, une corrélation significative entre le degré de désactivation de DMN au cours d'une telle procédure, et les perturbations sociales chez l'autiste. Il a également été montré une moindre activation d'un réseau fronto-pariétal lequel est supposé réguler les interactions entre DMN et circuits liés à l'attention (Cherkassy et al., 2006). Dans ce cas, l'atteinte de DMN pourrait plutôt correspondre à une sous-utilisation par défaut d'activation de ce modulateur fronto-pariétal. En tout cas, il existerait une atteinte conjointe de réseaux cérébraux chargés de la perception du vécu intérieur au repos, de la représentation des états mentaux d'autrui et de l'empathie.

Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine prescrits chez les femmes enceintes pourraient augmenter le risque de trouble de développement psychomoteurs dont l'autisme^[73]. La réalisation des études sur cette question est difficile et ces études sont peu nombreuses. Toutes les données ne sont pas concordantes^{[73],[74],[75], [76]}.

Notes et références

Notes

Références

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