Dengue

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Dengue

Classification et ressources externes

Symptômes caractéristiques de la dengue

CIM-10	A90
CIM-9	061
DiseasesDB	356
MedlinePlus	001374
eMedicine	med/528
MeSH	C02.782.417.214

Mise en garde médicale

La dengue (prononcé /dɛ̃g/, « dingue »), anciennement appelée « grippe tropicale », « fièvre rouge » ou « petit palu », est une infection virale, endémique dans les pays tropicaux. La dengue est une arbovirose, transmise à l'être humain par l'intermédiaire de la piqûre d'un moustique diurne du genre Aedes, lui-même infecté par un virus de la dengue de la famille des flaviviridae.

Cette infection virale entraîne classiquement fièvre, maux de tête, douleurs musculaires et articulaires, fatigue, nausées, vomissements et éruptions cutanées. Biologiquement, on retrouve habituellement une baisse des plaquettes. La guérison survient généralement en une semaine.

Il existe des formes hémorragiques ou avec syndrome de choc, rares et sévères, pouvant entraîner la mort.

Il n'existe pas encore de vaccin ni de traitement spécifique antiviral, mais plusieurs vaccins sont en développement, dont certains sont proches de la commercialisation (études cliniques de phase III en cours).

La prise en charge repose sur un traitement symptomatique à base de médicaments contre la fièvre et la douleur. Cependant, la dengue pouvant en de rares cas évoluer vers une forme hémorragique, la prise d'antiagrégants plaquettaires comme l'aspirine est à proscrire. La prévention collective repose sur la lutte contre les moustiques vecteurs (extermination, chasse aux eaux stagnantes…) et sur les mesures de protection préventives individuelles contre les piqûres de moustiques (moustiquaire, répulsif…).

Épidémiologie

Distribution de la dengue dans le monde en 2000.

Selon les chiffres 2007 de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la dengue serait l'arbovirose la plus répandue au monde, avec environ 40 % de la population mondiale exposée au virus, soit 2,5 milliards de personnes. Chaque année il y aurait environ 50 millions d'infections dans le monde (fin septembre 2010, la dengue avait infecté plus de 80 000 personnes à la Guadeloupe et en Martinique en huit mois), dont 500 000 cas de « dengue hémorragique » entrainant la mort dans au moins 2,5 % des cas^[1].

Ces chiffres ont été largement revus à la hausse en 2008 lors de la 2^e Conférence internationale sur la dengue^[2] avec 55 % de la population mondiale exposée au virus, soit 3,6 milliards de personnes, 124 pays endémiques, 70 à 500 millions d'infections (symptomatiques ou non) par an (trente fois plus qu'en 1960), dont 36 millions de cas de dengue classique, 2,1 millions de formes sévères (formes hémorragiques et formes avec syndrome de choc) et 21 000 décès.

Alors qu'elle était présente uniquement en Asie du Sud-Est, elle est depuis quelques années en pleine progression dans le reste de l'Asie, en Afrique, en Nouvelle-Calédonie, en Polynésie française, et surtout en Amérique du Sud, où le nombre de cas a été multiplié par 60 entre 1989 et 1993. Les raisons sont multiples : croissance démographique importante, création de bidonvilles aux abords des villes, catastrophes naturelles, paupérisation et ralentissement des campagnes d'éradication du moustique Aedes aegypti.

En 2001, plus de 609 000 cas ont été signalés dans les Amériques, dont 15 000 ont été hémorragiques. Depuis 2006, plusieurs pays et territoires de la Caraïbe ont mentionné des cas : la Dominique, la Jamaïque, le Suriname, Sainte-Lucie, la Martinique, la Guadeloupe, Saint-Martin et la Guyane. Début 2008, environ 36 000 habitants de Rio de Janeiro ont contracté la dengue, surchargeant les urgences hospitalières. 50 % des malades avaient moins de 14 ans, 24 sont morts. 2 053 nouveaux cas ont été signalés pour la seule journée du 20 mars^[3]. À l'automne 2009, dans l'Atlantique, c'est le petit archipel du Cap-Vert qui a été balayé pendant deux mois par une épidémie de dengue de type 3 et qui, avec plus de 20 000 cas, a touché 5 % de sa population, causant six morts^[4]. La même année, la Polynésie Française a connu une épidémie de dengue avec près de 2 700 cas possibles rapportés. Les sérotypes DENV-1 et DENV-4 ont co-circulé, notamment au début de l’épidémie^[5].

Depuis 2010, quelques cas de dengue autochtone ont été signalés en métropole française^[6],[7],[8]. La plupart des cas signalés sur le territoire sont importés, c'est-à-dire que la contamination a eu lieu au cours d'un voyage dans une région du monde touchée par l'épidémie.

En Nouvelle-Calédonie, entre le 1^er septembre 2012 et le 27 février 2013, 3 315 cas ont été enregistrés, dont 473 entre le 1^er septembre 2012 et le 31 décembre 2012, 965 cas en janvier 2013 et 1877 cas depuis le 1^er février 2013^[5].

Contamination

Le virus de la dengue au microscope électronique.

Le virus de la dengue est transmis à l'homme par l'intermédiaire de moustiques vecteur du genre Aedes : Aedes aegypti le plus souvent mais également Aedes albopictus (moustique-tigre) et Aedes polynesiensis (en). Ce sont des moustiques qui vivent très facilement en milieu urbain ou semi-urbain, et entrent souvent en contact avec l'homme.

Interactions durables hôte-pathogène : On a récemment observé que certains gènes du moustique gouvernent la transmission par le moustique des différents virus de la dengue. Inversement, certains gènes du virus interagissent avec ceux du moustique-vecteur ; ainsi « l’effet des facteurs de l’hôte peut changer selon les variants génétiques de l’agent pathogène »^[9] ; un facteur de résistance contre une souche virale peut se transformer en facteur de vulnérabilité envers une autre souche^[10]. Ces interactions ont échappé aux observateurs de laboratoires qui utilisent des moustiques issus d'élevages et donc génétiquement peu diversifiés, alors que les observations faites dans la nature ont pu révéler ces interactions qui ont des implications écoépidémiologiques probablement importantes^[10].

Les moustiques se contaminent en piquant l'homme, et rarement par transmission verticale de la mère à l'œuf (1 cas sur 600). L'être humain serait le principal réservoir naturel des virus de la dengue, mais aussi le disséminateur de la maladie.

Il existe cinq sérotypes distincts du virus de la dengue : DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 et DENV-5^[11]. Ils sont étroitement apparentés et entraînent les mêmes signes cliniques. Même s'ils sont très proches les uns des autres, il n'existe pas de protection immunitaire croisée entre eux^[12]. Ainsi un même individu peut être atteint plusieurs fois par la dengue, une fois par chacun des cinq sérotypes.
Une épidémie de dengue est souvent liée à l’apparition ou à la réapparition d’un sérotype n’ayant pas circulé depuis plusieurs années^[12].

Il est question de dengue primaire lors d'une primo-infection, c'est-à-dire lorsqu'un individu est infecté par un virus de la dengue pour la toute première fois. Lorsqu'il est réinfecté par un autre sérotype après une primo-infection il est alors question de dengue secondaire. Lors d'une dengue secondaire, le ratio IgM/IgG en phase précoce de la maladie est plus élevé que lors d'une dengue primaire. Il semble que lors d'une dengue secondaire, le risque de développer une forme grave serait largement supérieur que lors d'une dengue primaire, multiplié d’un facteur 10^[12].

Dengue hémorragique, en plein essor

Le terme « dengue hémorragique » désigne une des formes sévères de la dengue, avec des complications potentiellement mortelles. Elle a été détectée pour la première fois dans les années 1950, lors d'épidémies aux Philippines et en Thaïlande. Elle est aujourd'hui trouvée dans presque tous les pays d'Asie où elle est localement devenue une cause importante d'hospitalisation et de mortalité infantile^[1]. En 2007, plus de 890 000 cas ont été notifiés rien que sur le continent américain, dont 26 000 étaient de forme hémorragique^[1]. C'est une maladie émergente en plein développement : avant 1970, neuf pays avaient connu des épidémies de dengue hémorragique. En 1995, ils étaient quatre fois plus nombreux^[1] et au fur et à mesure que le temps passe, de nouvelles zones sont touchées ; avec par exemple le Venezuela, autrefois épargné, qui en 2007 a notifié à l'OMS plus de 80 000 cas, dont au moins 6 000 de forme hémorragique^[1]. Selon les chiffres 2007 de l'OMS, chaque année environ dans le monde, 500 000 cas de formes hémorragiques dont un grand nombre, chez les enfants le plus souvent, impliquent une hospitalisation. Environ 2,5 % des patients meurent et sans traitement adapté, le taux de létalité de la dengue hémorragique peut dépasser 20 %. Des équipes bien formées et équipées peuvent abaisser ce taux à moins de 1 %^[1].

Les formes hémorragiques seraient dues à un phénomène immuno-allergique et affecteraient des personnes ayant déjà été infectées par un virus de dengue appartenant à l'un des 3 autres sérotypes viraux. Selon cette hypothèse, baptisée « théorie des anticorps facilitants », les anticorps induits par la première infection faciliteraient l'infection des monocytes lors de l'infection subséquente par un virus d'un autre sérotype. Cependant, cette hypothèse, qui conduit à prédire un nombre important de formes graves lors de l'arrivée d'un sérotype dans un territoire où circule un autre sérotype, n'a pas été vérifiée dans un certain nombre d'épidémies^[13]. Il est probable que la survenue de formes hémorragiques soit un événement aux causes multiples mettant en jeu le terrain sérologique du patient (infection antérieure par un autre sérotype de dengue voire par un autre flavivirus), son état général mais aussi la nature du virus lui-même (appartenance à tel ou tel sous-groupe phylogénétique).

L'essor récent (2012) de cette pandémie est expliquée par l'extension de l'aire de distribution des vecteurs (Aedes aegypti notamment, bien adapté aux villes) et des 4 types de virus impliqués. La mondialisation des échanges et l'urbanisation croissante, et peut-être le dérèglement climatique facilitent la circulation de ces virus^[1].

Formes cliniques - Symptômes

Aspects cliniques, classification OMS

Il existe différentes formes cliniques de l'infection par le virus de la dengue, plus ou moins sévères. La dengue est le plus souvent bénigne. La gravité est très variable selon les individus, allant des formes asymptomatiques (infection sans aucun symptôme) ou paucisymptomatiques (formes atténuées, avec des symptômes très discrets : fièvre, maux de tête, nausées, vomissements, douleurs articulaires et musculaires, éruptions cutanées) aux formes sévères (formes hémorragiques ou avec syndrome de choc) pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

La définition OMS 1997 d'une « dengue classique » (DF) probable est un état fébrile aigu associé à deux ou plus des manifestations suivantes^[14]:

• Céphalée
• Douleur retro-orbitaire
• Myalgie
• Arthralgie
• Rash cutané
• Manifestations hémorragiques
• Leucopénie
• Confirmation sérologique, ou autres cas de dengue confirmée à la même place et au même moment.

La définition OMS 1997 d'une « dengue confirmée » est une dengue cliniquement probable confirmée par un critère biologique de laboratoire (isolation du virus, modification des anticorps, mise en évidence d'antigènes ou d'une séquence du génome du virus)^[14].

La définition OMS 1997 d'un cas de « dengue hémorragique » (DHF) nécessite la présence de tous les éléments suivants^[14]:

• Fièvre aiguë, durant 2 à 7 jours, parfois biphasique (première phase fébrile, rémission, puis deuxième poussée de fièvre).
• Tendance hémorragique, mise en évidence par au moins un des items suivants :
  • Test du tourniquet positif
  • Pétéchies, ecchymoses, ou purpura
  • Hémorragies des muqueuses, du tube digestif, des sites d'injections ou d'autres localisations
  • Hématémèse ou méléna
• Thrombocytopénie de 100 000 plaquettes ou moins
• Signes de fuite plasmatique due à l'augmentation de la perméabilité vasculaire, se manifestant sous au moins l'un des items suivants :
  • Augmentation de l'hématocrite égal ou supérieur à 20 % de la moyenne, adapté à l'âge, au sexe et à la population étudiée
  • Baisse de l'hématocrite suivant le traitement de compensation volumique (remplissage vasculaire) égal ou supérieur à 20 % de la moyenne,
  • Signes de fuite plasmatique tels qu'épanchements pleuraux, ascites et hypoprotéinémie.

La définition OMS 1997 d'un cas de « dengue avec syndrome de choc » (DSS)^[14] nécessite à la fois la présence des quatre critères définissant une « dengue hémorragique » (fièvre, tendance hémorragique, thrombopénie et fuite plasmatique) plus des signes de défaillance circulatoire tels que :

• Pouls rapide et faible,
• Pression artérielle différentielle pincée (<20 mmHg)

ou

• Hypotension, selon l'âge (définie par une pression systolique < 80 mmHg pour les moins de 5 ans et <90 mmHg pour les 5 ans et plus),
• Peau moite et froide, agitation.

Dans le guide de l'OMS de 1997, la « dengue hémorragique » (DHF) est aussi classée selon quatre stades de sévérité. Le grade I est défini comme l'association d'une fièvre et de signes non spécifiques; les seules manifestations hémorragiques sont un test du tourniquet positif et/ou des contusions d'apparition facile. Le grade II est un grade I incluant des saignements spontanés, le plus souvent sous la forme d'hémorragies cutanées ou d'autres localisations. Le grade III est une défaillance circulatoire se manifestant par un pouls rapide et faible et une pression artérielle différentielle pincée ou une hypotension, avec une peau moite et froide et une agitation. Le grade IV est un état de choc profond, avec un pouls ou une pression artérielle indétectable. Les grades III et IV définissant la « dengue avec syndrome de choc » (DSS)^[14].

Refonte de la classification OMS

Cette classification de l'OMS, datant de 1997, a par la suite montré ses limites. Sa pertinence et son intérêt ont progressivement été remis en cause au fur et à mesure de l'accroissement des connaissances sur la maladie^[15]. Ainsi en 2005, l'OMS écrit que dans le contexte de la prise en charge clinique en pédiatrie, la classification s'avère inappropriée pour les quatre raisons suivantes (Dengue in the context of the IMCI, OMS, 2005)^[16] :

• Il existe un chevauchement entre les formes « dengue classique » et « dengue hémorragique ». Il n'y a aucune preuve que les formes DF et DH/DSS soient des entités cliniques réellement distinctes plutôt que des manifestations variées d'une même maladie. On retrouve notamment thrombocytopénie et hémorragie dans les formes « dengue classique » tout comme dans les formes « dengue hémorragique ».
• Les quatre critères nécessaire à la définition OMS d'un cas de dengue hémorragique (fièvre, thrombopénie, hémorragie et signes de fuite plasmatique) sont difficiles à renseigner. Ainsi la détection précoce d'une thrombopénie et d'une fuite plasmatique nécessite des examens biologiques souvent non disponibles dans les centres de soins primaires des pays pauvres où la dengue est endémique. De plus les manifestations hémorragiques ne sont pas toujours présentes dans la dengue sévère, notamment lors de la phase précoce.
• Le terme « dengue hémorragique » met trop l'accent sur l'hémorragie alors que la grande différence entre une dengue sévère et une dengue classique n'est pas l'hémorragie mais l'augmentation de la perméabilité vasculaire entraînant une fuite de plasma. Ainsi la présence d'hémorragie se voit indifféremment dans les cas de dengue simples ou sévères. Et lorsque l'hémorragie elle-même met en jeu le pronostic vital, c'est presque toujours tardivement et de façon associée à un syndrome de choc dû à la fuite plasmatique.
• La classification est trop compliquée pour une utilisation pratique, notamment chez les enfants.

Dans cette classification, c'est la perméabilité vasculaire, responsable d'une fuite plasmatique, qui devient le critère principal d'une dengue sévère. Les signes précoces de fuite de plasma sont l'hémoconcentration, les épanchements pleuraux et les ascites. Les signes de gravité d'une dengue sévère sont les signes de chocs circulatoires (froideur des extrémités, pouls radial faible, lenteur à la revascularisation capillaire), une altération de l'état de conscience, des hémorragies des muqueuses (hématémèse, méléna, saignements du nez ou des gencives) et des manifestations inhabituelles telles que lésions hépatiques importantes, cardiomyopathie, encéphalopathie et encéphalite^[16].

Formes asymptomatiques et paucisymptomatiques

Les formes asymptomatiques ou paucisymptomatiques, c'est-à-dire sans symptôme ou avec des symptômes discrets (par exemple une fièvre isolée et de courte durée), pourraient être les formes les plus fréquentes^[17].

Lors d'une étude prospective réalisée à Bangkok et publiée en 1988, portant sur 1 757 enfants âgés de 4 à 16 ans, on a constaté que 87 % des élèves infectés de façon aiguë par le virus de la dengue ne présentaient que pas ou peu de symptômes^[18]. Cependant une autre étude réalisée en Thaïlande et publiée en 2002 retrouvait une incidence à peu près égale (répartition à 50 % environ) des cas de dengues asymptomatiques et symptomatiques, remettant en cause l'idée que la plupart des infections par la dengue étaient silencieuses^[19].

Ainsi, selon les sources et les études, le taux d'infection peu ou pas symptomatique diffère grandement. Globalement, le taux de formes asymptomatiques est généralement compris dans une fourchette allant de 50 à 90 % des cas^[20].

Tableau clinique de la dengue classique

La forme dite « dengue classique » (DF pour dengue fever, OMS 1997^[14]) est la forme la plus habituelle de l'infection symptomatique par un virus de la dengue. Elle est habituellement bénigne mais peut évoluer vers des formes sévères.

L'infestation débute avec la piqûre du moustique infecté par un des virus de la dengue. L'incubation, période lors de laquelle le virus se réplique dans le sang sans pour autant donner de symptôme, dure généralement de 5 à 6 jours, avec des extrêmes allant de 3 à 15 jours^[21].

Les premiers symptômes se rapprochent d'un syndrome pseudo-grippal sévère et brutal, avec une fièvre élevée à plus de 39 °C, pouvant durer de 2 à 7 jours (une fièvre plus durable remet le diagnostic en cause), associée à des céphalées (maux de tête) souvent importantes et invalidantes, frontales et rétro-orbitaires, des myalgies (douleurs des muscles, des arthralgies (douleurs des articulations), et une asthénie (fatigue) majeure. Parfois seulement, en fin de fièvre, il y a apparition d'une éruption maculo-papulaire (plane et/ou en relief), localisée initialement au niveau du tronc puis s'étendant au visage et aux extrémités, responsable ou pas de prurit (démangeaison). Des manifestations digestives telles que vomissements et douleurs abdominales modérées sont fréquentes. Des manifestations hémorragiques sont possibles telles que pétéchies, purpura thrombocytopénique, gingivorragies, épistaxis, hémorragie génitale, hématurie, hémorragies digestives^[21]. Ces manifestations hémorragiques ne signifient pas que le patient est atteint d'une forme de « dengue hémorragique » stricto sensu (qui, selon l'OMS 1997 est définie par : fièvre, manifestations hémorragiques, thrombopénie et fuite plasmatique.)

L’hémogramme retrouve fréquemment une leuco-thrombopénie, une légère augmentation de la CRP, une cytolyse hépatique et musculaire modérée. Il faut rechercher une augmentation de l’hématocrite et de la protéinémie qui signe une hémoconcentration, signe d'une fuite plasmatique, facteur de gravité principal.

Parfois, après quelques jours d'évolution, les nausées et vomissements parfois intenses empêchent toute alimentation, entraînant une déshydratation avec un « syndrome d'épuisement » répondant bien à une réhydratation intra-veineuse.

Dans la majorité des cas, la dengue est peu sévère et évolue spontanément vers la guérison : les symptômes disparaissent après la défervescence de la fièvre et le malade récupère sans séquelle. Dans certains cas, le plus souvent chez les enfants de moins de 15 ans, la dengue peut évoluer vers une forme sévère à partir du 3^e-4e jour : la température s'effondre, l'état du patient s'aggrave brutalement, une fuite de plasma hors des vaisseaux capillaires et des troubles diffus de la coagulation entrainent un tableau grave avec ecchymose en nappe, saignements digestifs abondants, choc et collapsus cardiovasculaire; le malade peut rapidement tomber dans un état critique et mourir dans les 12 à 24 heures, ou au contraire récupérer rapidement, moyennant un traitement médical adapté^[1],[12]. Faute d'un traitement adapté, la « dengue hémorragique » peut entrainer la mort dans plus de 20 % des cas, chiffre pouvant être abaissé à moins de 1 % avec une prise en charge adaptée ^[1].

Pour résumer, différentes phases évolutives lors d'une dengue classique peuvent être distinguées^[22]:

1. une phase d'incubation muette de quelques jours
2. suivie d'une phase d'invasion, avec fièvre élevée d'apparition brutale, frissons, sensation de malaise général, maux de tête frontaux, douleurs musculaires et articulaires, douleurs des muscles oculo-moteurs lors des mouvements des yeux (quasi-pathognomoniques), nausées et vomissements
3. une phase de rémission de deux à trois jours avec chute de la fièvre
4. une période d'état avec reprise de la symptomatologie initiale, nouvelle phase hyperthermique et apparition une éruption cutanée de type exanthème, morbilliforme ou scarlatiniforme plus ou moins prurigineux. Cette alternance de phases d'invasion, de rémission et de reprise donne un tableau caractéristique fait de deux phases hyperthermiques d'environ trois jours, séparées par une défervescence importante de deux à trois jours, donnant à la courbe l'aspect d'une « selle à troussequin », tableau classique mais loin d'être systématique.
5. l'évolution est spontanément favorable avec guérison sans séquelle après une durée totale de la maladie d'environ une semaine. La dengue est parfois suivie d’une convalescence longue, avec un état de fatigue (asthénie) persistant.

Clinique des formes sévères

Il semble de plus en plus évident que les définitions classiques de l'OMS pour la « dengue hémorragique » (DHF, OMS 1997) et la « dengue avec syndrome de choc » (DSS, OMS 1997) ne désignent pas réellement des entités cliniques distinctes, mais que ces différentes formes ne sont que les aspects cliniques variés de la dengue sévère.

Différentes formes de dengues sévères existent, notamment la « forme hémorragique » où l'hémorragie est au premier plan et menace directement le pronostic vital; la « forme avec syndrome de choc » où la fuite plasmatique due à l'augmentation de la perméabilité capillaire entraine un état de choc ; d'autres formes sévères avec atteinte neurologique (méningo-encéphalite aiguë), hépatique (hépatite aiguë grave), myocardique (myocardiopathie) ou splénique (rupture de rate).

Les formes DH et DSC sont graves mais leur incidence est faible, représentant entre 1 et 10 % de l’ensemble des formes de dengue^[12].

Les formes hémorragiques et avec syndrome de choc : parfois, le plus souvent chez des enfants de moins de 15 ans, l’infection évolue après 2 à 7 jours et la décroissance thermique vers un tableau sévère dû à une augmentation de la perméabilité capillaire et à des anomalies de la coagulation, avec apparition d'ecchymoses en nappe, des saignements digestifs abondants, avec ou sans syndrome de choc associé^[23].

Les formes avec des manifestations neurologiques : rarement, les patients peuvent développer des signes neurologiques tels que convulsions, parésies spastiques, altération de l’état de conscience, tableau de méningo-encéphalite aiguë avec ou sans manifestations hémorragiques^[23].

Diagnostic

Le moustique Aedes aegypti transmet le virus de la dengue à l'être humain lors de la piqure.

Le diagnostic positif de la dengue se fait devant :

• des arguments épidémiologiques : séjour en zone d’endémie, période épidémique, antécédents de primo infection
• des arguments cliniques : fièvre élevée, syndrome hyperalgique, rémission de 2-3 jours, signes de fragilité capillaire ou hémorragiques
• des arguments biologiques d’orientation : leucopénie, thrombopénie, hématocrite élevé

La suspicion clinique peut être confortée ou confirmée par un bilan biologique nécessitant une prise de sang réalisé dans un laboratoire d'analyse médical.

Diagnostic et confirmation biologique

Lors d'une analyse sanguine standard, on peut retrouver inconstamment :

• Sur la NFS : leucopénie avec neutropénie et lymphopénie, thrombopénie fréquente, lymphocytose avec lymphocytes hyperbasophiles, absence d'anémie.
• Cytolyse hépatique modérée : augmentation des transaminases (ALAT et ASAT)
• Cytolyse musculaire : augmentation de la créatine phosphokinase (CPK)
• CRP subnormale, généralement inférieure à 50.
• augmentation de la ferritinémie

La confirmation biologique de l'infection par le virus de la dengue peut être faite à l'aide de trois techniques^[12]:

• La RT-PCR, qui permet de confirmer précocement l'infection, et de déterminer le sérotype viral en cause.
• Le test antigénique NS1, « détection de l’antigène nonstructural 1 (NS1) de la dengue », qui doit être réalisé précocement, entre J1, le premier jour des signes cliniques et jusqu'à J5. Cependant, un résultat NS1 négatif ne permet pas d'éliminer formellement une infection par le virus de la dengue.
• La sérologie antigénique, recherche des IgM et IgG spécifiques et repose sur une technique ELISA. Elle permet un diagnostic tardif car les IgM sont identifiées en moyenne à partir du cinquième jour après le début des premiers signes cliniques et persistent deux à trois mois. Il est donc inutile de réaliser ce test avant le 5^e jour d'évolution.

La sensibilité diagnostique des tests rapides peut être significativement améliorée en utilisant un test combinant les approches antigène et anticorps ^[24]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel d'une dengue, c'est-à-dire d'un état fébrile aigu accompagné de signes non spécifiques tels que céphalées, myalgies, arthralgies, asthénie, vomissements, éruption, se fait avec les infections suivantes :

• Grippe, surtout dans les formes atténuées à début plus progressif
• Fièvre jaune
• Autres arboviroses (Chikungunya, Hantaan...)
• Paludisme
• Autres causes d'hépatites virales aiguës
• Primo-infection au VIH
• Leptospirose
• Fièvre typhoïde
• Rickettsioses
• Éruptions virales aiguës (rougeole, rubéole...)
• Autres infections dues à des virus donnant une fièvre hémorragique

Test du lacet (tourniquet)

Le test du lacet, ou test du tourniquet, est un test clinique ayant été validé par l'OMS, et permettant de déterminer approximativement la fragilité capillaire d'un patient atteint de la dengue, afin de déterminer sa tendance à l'hémorragie.

Le brassard d'un tensiomètre est appliqué autour du bras du patient. Il est gonflé à une pression égale à la moyenne entre la pression artérielle systolique et diastolique du patient, et maintenu ainsi pendant 5 minutes. Le test est dit positif lorsqu'il entraîne l'apparition d'au moins 10 pétéchies par 2,5 cm². Dans la forme dite « dengue hémorragique » (selon la définition OMS de 1997), le test donne généralement un résultat positif avec plus de 20 pétéchies^[25].

L'intérêt de ce test est cependant limité pour plusieurs raisons. Notamment il peut être faussement négatif ou peu positif lors de la phase de choc profond^[25]. Et faussement positif chez les personnes avec une fragilité capillaire non liée à la dengue.

Traitement

Il n'existe ni traitement préventif (vaccin) ni traitement curatif spécifique antiviral de la dengue mais, le 12 juillet 2013, Sanofi a annoncé la production d'un vaccin qui sera disponible fin 2015^[26].

La dengue ne présente généralement pas de complications, mais il existe de rares formes sévères qui impliquent de consulter un médecin et d'éviter l'automédication. Notamment la prise d'acide acétylsalicylique (aspirine) est formellement contre-indiquée, de même (mais avec un moindre niveau de preuve) que la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, car ils majoreraient le risque hémorragique intrinsèque de la maladie^[27].

La prise en charge thérapeutique d'une dengue classique consiste en de simples mesures symptomatiques^[22] :

• Repos
• Réhydratation orale
• Calmer douleur et fièvre à l'aide de médicaments antalgiques et antipyrétiques à base de paracétamol

En cas de formes plus sévères :

• Passage aux urgences pour réhydratation par voie intraveineuse, notamment en cas de « syndrome d'épuisement », par déshydratation consécutive à une intolérance digestive avec nausées et vomissements empêchant le patient de boire suffisamment
• Éventuellement corriger un état de choc hémodynamique dans les formes sévères
• Des transfusions de plaquettes sont parfois nécessaires.

Prévention

Les moustiquaires peuvent être imprégnées d'un insecticide pour renforcer leur efficacité. Elles sont un des meilleurs moyens de protection individuelle.

Les aspects préventifs consistent donc à éviter les piqûres du moustique vecteur de la dengue.

À l'échelle individuelle, l'utilisation de moustiquaires et de répulsifs à base de DEET sont efficaces. L'essence de citronnelle est peu efficace pour ce type de moustique, particulièrement agressif.

À l'échelle communautaire, la prévention consiste à limiter la population de moustiques. Au Brésil, en Guyane et aux Antilles françaises, on cherche à éliminer les lieux de ponte du moustique, à savoir les réserves d'eau stagnante et chaude. En particulier, les bidons, bouteilles, canettes, pots de plantes, coupelles, sont propices à stocker de l'eau de pluie. Des solutions alternatives sont conseillées par les autorités, comme ne pas remplir les vases des plantes dans les cimetières avec de l'eau mais avec du sable mouillé. Les dépôts de pneus favorisent grandement l'apparition de gîtes larvaires chauffés par le soleil. À plus large échelle, des actions ciblées sont efficaces, comme le drainage des aires humides ainsi que l'application d'insecticide adapté dans les zones infectées (en tentant d'épargner les prédateurs des moustiques, et de ne pas favoriser l'émergence de souches résistantes). Lors de flambées épidémiques, des mesures d'urgence consistent généralement à démoustiquer à grande échelle, par avion parfois. Les impacts à long terme sont mal connus (risques d'apparition de souches résistantes, impacts toxiques et écotoxiques des pesticides).

Après un essai concluant dans deux communes infestées de moustiques dans l’État de Bahia, le Brésil a installé dans ce même État une usine produisant des moustiques mâles transgéniques dont la progéniture n'atteint pas l'âge adulte ; une réduction de 90 % du nombre de moustiques est attendue au bout de six mois^[28].

Pour être immunisé contre la dengue, il faut avoir contracté les 4 types différents (un hémorragique et 3 non-hémorragiques). Chaque fois, les symptômes sont plus importants. Il est donc indispensable, pour les personnes jeunes, âgées, affaiblies ou ayant des antécédents de dengue de se protéger efficacement avec un répulsif corporel à base de DEET (la citronnelle ne suffit pas) à renouveler toutes les 4 heures, des prises de répulsifs, une moustiquaire. La particularité de ce moustique est qu'il pique de jour aussi.

Un vaccin est en cours de test et semble efficace sur les quatre types de virus^[29].

L'OMS a mis à jour en 2012 sa stratégie mondiale, avec un plan 2012–2020 ^[30].

Recherche

• 2007 : Selon le laboratoire de l'institut Leloir (de Buenos Aires en Argentine), l'ARN du virus de la dengue adopterait une forme circulaire dès sa pénétration dans la cellule infectée^{[réf. nécessaire]}. Il serait alors directement reconnu par l'enzyme de la cellule réalisant la réplication de l'ARN, ensuite traduit en protéines par cette même cellule ^{[réf. nécessaire]}.
• Début 2011, Sanofi-Pasteur annonce l'arrivée d'un vaccin pour 2015 ^[31],[26].

Notes et références

Voir aussi

Articles connexes

• Virus de la dengue
• Moustique | Aedes aegypti
• Arbovirose

Liens externes

• La dengue, sur le site de l'Institut Pasteur
• La dengue, sur le site de l'OMS
• Articles relatifs à la dengue sur le site de l'InVS
• INVS 13/01/07 Dengue dans les départements français d'Amérique, Point au 12 janvier 2007
• Bulletin d'Alerte et Surveillance Antilles Guyane (avril 2008, n^o  spécial : La Dengue dans les DFA : Aspects cliniques et épidémiologiques)
• Fiche sur la dengue sur le site de l'Agence de la Santé Publique du Canada

• (en) Aperçu des centres de recherche d'antiviraux contre le virus de la dengue
• (en) Site gouvernemental de lutte contre la dengue à Singapour
• (en) Dengue sur http://www.cdc.gov
• (en) Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. A joint publication of the World Health Organization (WHO) and the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR). New edition 2009.

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