Trastorn l??mit de la personalitat

De Viquip??dia

 Borderline 
Classificaci?? i recursos externs

ICD-10	F60.30 Tipus impulsiu, F60.31 Tipus borderline
ICD-9	301.83
... AV??S M??DIC

El trastorn l??mit de la personalitat (TLP o borderline) ??s un trastorn greu de la personalitat que s'expressa per humors canviants, per relacions humanes problem??tiques, per una manca de confian??a en un mateix i tamb?? per comportament autoagressius.

El concepte formal del TLP ??s relativament nou en el camp de la psicopatologia. No va apar??ixer en el Manual Diagn??stic dels Trastorns Mentals (DSM) publicat per l'Associaci?? Americana de Psiquiatria fins l'any 1980 (DSM-III).

??s a partir d'aqu??, un cop assolit l'estatus oficial de "trastorn de la personalitat" quan es dispara l'inter??s per aquesta patologia. Aquest estatus es va aconseguir despr??s de grans controv??rsies i disputes iniciades als anys 70. La nomenclatura oficial i els criteris diagn??stics es van acordar mitjan??ant compromisos entre els diferents models i atenent a dades emp??rico-descriptives. Amb aquesta definici?? es deixa definitivament enrere la idea del borderline com si oscil??l??s entre la neurosi i la psicosi.

Taula de continguts 1 Hist??ria del concepte de TLP 2 Teories explicatives 3 Caracter??stiques generals de les persones amb TLP 3.1 Com es presenten els problemes i s??mptomes 3.2 En les relacions interpersonals 3.3 A les ter??pies 3.4 Pensaments 3.5 Sentiments 3.6 Conductes 3.7 Caracter??stiques addicionals 4 Causes del TLP 5 Factors de risc 5.1 Factors psicol??gico-ambientals i de l'entorn 5.2 Factors biol??gico-gen??tics 5.3 Factors s??cio-culturals 6 Curs, pron??stic i prevalen??a 6.1 Curs 6.2 Pron??stic 6.3 Prevalen??a 7 Factors associats al TLP 8 El risc de su??cidi en el TLP 9 Enlla??os externs

[edita] Hist??ria del concepte de TLP

Malgrat tot i fent una mica de hist??ria, el peculiar c??mul de trets que comprenen l'entitat diagn??stica L??mit fou reconegut ja des de principis del segle XX. A l'any 1934 fou emprat per primer cop el terme "borderline" per Stern per a descriure un grup de pacients externs que no obtenien profit del psicoan??lisi cl??ssic i que no encaixaven en les categories est??ndard de "neur??tic" o "psic??tic". La psicopatologia en aquells temps estava conceptualitzada com un continu: "normal" - "neur??tic" - "psic??tic".

Durant alguns anys el terme fou emprat de forma col??loquial pels psicoanalistes per descriure a pacients que, malgrat tenir seriosos problemes de funcionament, no entraven dins de les categories diagn??stiques i eren dif??cils de tractar amb els m??todes anal??tics convencionals.

Dins del model psicoanalista (ja menys ortodox) la figura de Kernberg (1975) va tenir molta import??ncia en el cam?? cap a la conceptualitzaci?? que hem assenyalat al principi. Com a resultat dels seus estudis es fou parlant cada cop m??s d'una "estructura de personalitat borderline" com a quelcom estable i diferenciable, tant de la neurosi (per la seva especial combinaci?? i fluctuaci?? de s??mptomes) com de la psicosi (episodis menys intensos i m??s curts lligats a factors estressants, manteniment del contacte amb la realitat); i que per tant anava adquirint identitat pr??pia.

[edita] Teories explicatives

No obstant, l'heterogene??tat de la poblaci?? denominada "borderline" va propiciar l'aparici?? de diverses teories explicatives: El model biol??gic, que considera que el trastorn representa un conjunt de s??ndromes cl??nics cadasc?? d'ells amb un origen, curs i pron??stic propi. Proposa tres subtipus de borderline:

1. El relacionat amb l'esquizofr??nia.
2. El relacionat amb els trastorns afectius.
3. El relacionat amb trastorns cerebrals org??nics.

Un quart model ??s l'"ecl??ctic-descriptiu", tamb?? seguit pel DSM. Cal destacar la obra de Gunderson (1984) que desenvolup?? l'entrevista diagn??stica del trastorn borderline (DIB), utilitzada actualment per a diagnosticar el trastorn en persones objecte d'estudis cl??nics. El DIB i el DSM-IV recullen els criteris m??s recents per a definir el TLP.

El model cognitiu considera el trastorn com el resultat d'esquemes i patrons cognitius disfuncionals. Beck (1990) ??s el seu major representant.

Un cinqu?? model ??s la teoria biosocial de l'aprenentatge proposta per Mill??n (1987): Segons la seva teoria el patr?? borderline de personalitat resulta del deteriorament de patrons previs no tant greus. Mill??n es referma en els molt diferents antecedents i anamnesis dels pacients borderline. Es proposa la interacci?? rec??proca de factors biol??gics i aprenentatge social en l'origen del trastorn. Partint del model bisocial Linehan (1993) desenvolupa la teoria dial??ctica (o de di??leg) entre els pols oposats en els quals sovint es mou el borderline. Un ambient invalidador es considera com un dels factors que contribueixen al desenvolupament del TLP. La proposta de Linehan difereix en alguns aspectes dels models cognitius, conductuals i biol??gics cl??ssics i suposa un original i prometedor abordatge terap??utic del TLP.

La investigaci?? i publicacions en torn al TLP estan en un bon moment d'auge, fet que d??na bones perspectives per a comprendre millor i tractar aquest controvertit i apassionant trastorn.

El Trastorn L??mit de la Personalitat, tamb?? anomenat Trastorn d'Inestabilitat Emocional de la Personalitat, constitueix una variant allunyada del que ??s habitual en la majoria de persones en quant al conjunt de trets emocionals i conductuals constitutius de la forma d'??sser. A m??s en el TLP aquests trets s??n inflexibles i impedeixen l'adaptaci?? de l'individu al mitj?? on viu. La comprensi?? i el tractament del trastorn suposa en l'actualitat un dels majors reptes per a la psiquiatria, la psicologia i la sociologia, suscitant un inter??s especial entre les comunitats terap??utiques de tot el m??n.

A Espanya, el TLP va comen??ar a diagnosticar-se amb uns quants anys de retr??s respecte a pa??sos com els Estats Units. D'??sser un trastorn poc conegut entre els professionals de la salut mental ha passat a diagnosticar-se de forma cada cop m??s habitual i en edats m??s primerenques. Aquesta circumst??ncia ha propiciat una situaci?? an??mala, ja que l'augment de la demanda social desborda la capacitat del sistema. Ens trobem sense professionals especialistes, sense publicacions espanyoles ni versions tradu??des dels ??ltims textos editats als Estats Units i sense centres ni unitats adequades per al tractament correcte d'aquests complexos casos.

[edita] Caracter??stiques generals de les persones amb TLP

La caracter??stica central ??s una acusada i cont??nua inestabilitat a nivell emocional, interpersonal i d'identitat. Aix?? pot fer-se patent en diversos aspectes:

[edita] Com es presenten els problemes i s??mptomes

• Mescla de diferents s??mptomes i problem??tiques que poden variar d'un dia a un altre.
• Reaccions emocionals i vulnerabilitat emocional fortes i desproporcionades. Hipersensibilitat a est??muls m??nims.
• Auto-invalidaci??: Tend??ncia a invalidar les pr??pies emocions, pensaments i conductes que poden dur a un intens sentiment de vergonya, odi i ira dirigida cap a ells mateixos.
• Comportament impulsiu i mal planejat que m??s tard es reconeix com esbojarrat, "tonto" i contraproduent.
• Falta de claredat i definici?? d'objectius, prioritats, sentiments, orientaci?? sexual, etc.
• Sentiment de buit, localitzat de vegades a la boca de l'est??mac.

[edita] En les relacions interpersonals

• Falta de relacions ??ntimes estables. Canvis freq??ents d'amistats i de parelles ??ssent sovint aquestes intenses i turmentoses.
• Dificultats per a establir l??mits personals aix?? com per a respectar els l??mits dels altres.
• Solen provocar desconcert, incomprensi?? i impot??ncia a les persones properes.
• Freq??ents problemes de conviv??ncia i relacions intrafamiliars conflictives.
• Tend??ncia a idealitzar i devaluar els altres, sentint per una mateixa persona admiraci?? uns cops i odi i decepci?? d'altres.
• Tend??ncia a confondre intimitat amb sexualitat.
• Dificultat per a tolerar la soledat i haver de tenir cura d'ells mateixos.
• Tend??ncia a "dividir" a les persones que conviuen amb ells o a grups de persones amb qui t??nen m??s relaci??, de manera que uns estaran "a favor" d'ells i altres "en contra".

[edita] A les ter??pies

• Crisis freq??ents, contactes telef??nics freq??ents amb el terapeuta, necessitat de tractament especial.
• Freq??ents interpretacions err??nies respecte a comentaris, intencions o sentiments del terapeuta.
• Por i oposici?? als canvis.
• Freq??ent atenci?? als serveis d'urg??ncies o unitats de crisi.
• No solen respondre com s'espera a tractaments farmacol??gics; essent hipersensibles als possibles efectes secundaris de la medicaci??.
• Canvis freq??ents de terapeutes i interrupci?? de les ter??pies.

Cal assenyalar que les persones amb TLP no estan al l??mit de res. La teoria de que estan entre la neurosi i la psicosi ha estat descartada desde els ants vuitanta, per?? el terme "borderline" o "l??mit" ha perdurat. Seguidament es citen algunes formes de pensar, sentir i actuar bastant comuns en els TLP. La persona no t?? perqu?? tenir totes aquestes caracter??stiques, per?? quantes m??s coincideixin m??s probable ser?? el diagn??stic TLP.

[edita] Pensaments

• Alternen entre considerar:
  • Als altres de la seva part o en contra.
  • Les situacions desastroses o ideals.
  • La seva conducta ??s despreciable o perfecta.
• Canvien llurs opinions de forma brusca en funci?? de l'interlocutor.
• Recorda situacions de forma diferent dels dem??s o ??s incapa?? d'evocar-les.
• Creu que els altres s??n responsables de les seves pr??pies accions o, pel contrari, es responsabilitza de les accions dels altres.
• Sembla incapa?? d'admetre errors o b??, considera que tots els seus actes s??n erronis.
• Basa llurs creences en sensacions m??s que en fets.
• No reconeix els efectes de llur comportament en els altres.

[edita] Sentiments

• Sent:
  • Abandonament a la menor provocaci??.
  • Desconfian??a i suspic??cia la major part del temps.
  • Ansietat i irritabilitat habitualment.
  • Indifer??ncia de l'entorn quan no ??s el centre d'atenci??.
• Experimenta:
  • Canvis d'humor extrems en q??esti?? de minuts o hores.
  • Dificultat per a controlar els estats d'??nim.
  • Emocions de forma tan intensa que els hi costa molt recuperar l'estat inicial.

[edita] Conductes

• Expressa f??ria inapropiada o, pel contrari, no sap com demostrar enutjament.
• T?? dificultats per:
  • Respectar el l??mits personals dels altres.
  • Definir els propis l??mits.
• Actua de forma impulsiva i impredictible de manera que s??n potencialment perillosos en relacions sexuals de risc, baralles, joc, ab??s de drogues o alcohol, conducci?? temer??ria, compres compulsives o desordres alimentaris.
• S'autolesiona.
• Intenta su??cidar-se.
• Canvia cont??nuament llurs expectatives vitals.
• Du un estil de vida ca??tic.
• Pot abusar verbalment dels m??s propers i tanmateix mostrar-se encantador amb els desconeguts.
• Acusa als altres de comportaments, sentiments o creences que ell no t??.

[edita] Caracter??stiques addicionals

A m??s d'aquests criteris b??sics hi ha una altra s??rie de caracter??stiques que acostumen a ??sser m??s variables segons els individus, per?? que poden ??sser ??tils a l'hora de completar el diagn??stic. Alguns d'aquests trets s??n:

• Viv??ncia paradoxal del control. Certs afectats necessiten sentir-se controlats per a intentar fer la seva pr??pia realitat m??s predictible i manejable. En aquests casos incl??s poden escollir un mode de vida basat en la subordinaci?? a una autoritat (cos militar, culte religi??s, pertanyen??a a una secta...) o la vinculaci?? a persones abusives que exerceixen el control mitjan??ant la por. Altres afectats, tanmateix, poden tenir la necessitat de sotmetre ells mateixos o b??, d'acusar a l'entorn d'intentar subjugar-lo.
• Sensibilitat interpersonal especial: alguns posseeixen una habilitat sorprenent per a descobrir els punts febles de la gent.
• Aparent compet??ncia i control en algunes ocasions, per exemple a la feina. Aquesta circumst??ncia s??l causar confusi?? a les persones del seu entorn, perque costa d'entendre el tarann?? ambivalent de llurs accions en general.
• Exig??ncies narcisistes. Alguns deriven el focus d'atenci?? sobre ells mateixos i poden reaccionar a la majoria de les coses basant-se sols en com els afecta.
• Accessos de por i d'inseguretat previs a l'assoliment i consecuci?? de qualsevol cosa (per exemple, deixar els estudis just abans de graduar-se, presentar una regressi?? a la ter??pia, destruir una bona relaci?? quan sembla que funciona, etc).
• Tend??ncia a inhibir respostes emocionals negatives -tristesa, ira, culpabilitat, vergonya, ansietat o p??nic-, especialment les associades al dolor i la p??rdua.

NO ??s correcte que la persona amb Trastorn L??mit de la Personalitat:

• Sigui un malalt (en el sentit m??dic del terme).
• Estigui fingint i exagerant constantment per?? que en realitat no li passa res.
• Pugui aconseguir qualsevol cosa per?? ??s massa dropo o no est?? motivat.
• Manipuli malintencionadament i conscientment als dem??s per a aconseguir llurs objectius.
• No pugui raonar o tingui problemes d'intel??lig??ncia.
• Sigui un cas perdut pel que ja no es pugui fer res.
• Sigui alg?? a qui s'hagi de sobreprotegir i evitar-li qualsevol esfor?? o disgust.
• Sigui alg?? a qui l'??nic que li cal ??s m?? dura.
• Sigui una persona fr??vola i sense sentiments.

S?? que ??s correcte que la persona amb Trastorn L??mit de la Personalitat:

• Pateix per una falta d'adaptabilitat i maduresa en la seva forma d'actuar. Afectant aix?? al mode de relacionar-se amb els dem??s i amb ell mateix, la forma de resoldre problemes i d'interpretar els esdeveniments.
• Ha apr??s formes desadaptatives (com la manipulaci??, l'autodestructivitat o l'evasi??) de reaccionar front a la frustraci??, les dificultats o els problemes.
• T?? elevada sensibilitat i experimenta emocions (tant positives com negatives) molt m??s intenses que els dem??s, de major duraci?? i li costa molt m??s regular-les. Aix?? pot provocar-li un sofriment intens dif??cil d'imaginar i de comprendre per les persones del seu entorn.
• Malgrat tenir una intel??lig??ncia mitja-alta t?? dificultats per aprendre de llurs experi??ncies, aix?? com problemes de concentraci?? i atenci??.
• Sovint actua impulsivament (i no premeditadament) perqu?? ho fa sota pressi?? d'emocions molt intenses, fet que dificulta molt el control sobretot de l'ira i l'enutjament.
• Acostuma a presentar-se als dem??s amb una mena de "m??scara" per por i vergonya de que els dem??s vegin com s??n realment, fet que els porta a refusar la intimitat i la proximitat, incl??s l'ajuda d'altres persones.
• De vegades poden amagar molt b?? llurs sentiments actuals i estat intern, confonent als dem??s i portant-los a pensar que "no els hi passa res".

[edita] Causes del TLP

Tots els autors especialitzats en la mat??ria coincideixen en assenyalar que existeixen m??ltiples factors de tipus biol??gic, psicosocial i d'aprenentatge i que tots ells interactuen entre s?? de forma transaccional i interactiva i no unidireccional, de forma que factors ambientals poden modificar trets biol??gics i viceversa. La investigaci?? -com hem assenyalat a l'inici d'aquest apartat- en la definici?? del TLP ??s recent i en creixement progressiu en tot el m??n occidental, pel que cont??nuament apareixen noves dades que esdevenen reveladores en aquest trastorn.

Sembla ser que la c??rrega gen??tica en el cas del TLP ??s poc rellevant respecte a la que es pot donar en altres trastorns.

[edita] Factors de risc

Partint d'una multicausalitat i de que encara s'est?? investigant la nosologia del TLP, s'han anat assenyalant alguns factors de risc. Entre els m??s importants estarien:

[edita] Factors psicol??gico-ambientals i de l'entorn

• Viv??ncies traum??tiques durant l'inf??ncia.
• Comunicaci?? i regulaci?? emocional inadequada a la primera inf??ncia.
• Actituds extremes en l'atenci?? i guia educativa: neglig??ncia o sobreprotecci??, incoher??ncia o falta d'acord entre els pares, rigidesa o extrema benevol??ncia.
• Invalidaci?? (resposta inapropiada o extrema a la comunicaci?? d'experi??ncies privades per part del nen. Aquestes experi??ncies poden ??sser ignorades, castigades o minimitzades).
• Adopci??.
• Desestructuraci?? familiar (separaci??, malalties psiqui??triques o addiccions en els progenitors).
• Deficient o inexistent xarxa de suport fora de la fam??lia.

[edita] Factors biol??gico-gen??tics

• Problemes en l'embar??s i part, parts prematurs o complicacions durant el part que podrien afavorir una vulnerabilitat emocional en el subjecte.
• Estr??s psicol??gic en la mare durant l'embar??s i postpart (nens no desitjats, maltractaments o problemes de parella, depressi?? postpart greu, car??ncia de vincle mare-fill).
• Vulnerabilitat emocional: desregulaci?? del Sistema L??mbic i d'alguns neurotransmissors, disr??tmies en el EEG.

[edita] Factors s??cio-culturals

• Societats de r??pida modernitzaci?? amb un ritme r??pid i canviant que no respecten la continu??tat generacional i afavoreixen l'immediatesa i impulsivitat sense garantir vincles segurs i estables.
• Societats que no proporcionen als seus membres normes clares i estables i que deixen a l'individu a merc?? de llurs decisions no admitint la depend??ncia.
• Ambients urbans.

??s important tenir en compte que cap d'aquests factors pugui explicar el desenvolupament d'un TLP per s?? mateix ni actuar com a causa. Simplement s??n factors que augmenten el risc i la possibilitat de que el TLP apareixi.

[edita] Curs, pron??stic i prevalen??a

[edita] Curs

El TLP ??s un trastorn d'inici primerenc i de curs cr??nic. Es pot manifestar ja a les primeres etapes de la inf??ncia, l'adol??lesc??ncia o a l'inici de l'edat adulta. De qualsevol forma ha de manifestar-se abans dels 25 any. Els casos en qu?? apareix m??s preco??ment acostumen a tenir pitjor pron??stic, sobretot si van acompanyats en l'adol??lesc??ncia d'ab??s de subst??ncies, conductes su??cides i parasu??cides i conductes autodestructives. Els anys de major virul??ncia del trastorn s??len ??sser entre els 20 i els 35 anys, just en el per??ode en que l'individu t?? que fer-se adult i independent i marcar-se una l??nia de vida i unes metes.

El TLP no ??s un trastorn degeneratiu com altres trastorns de personalitat. En la majoria de casos es va produint una estabilitzaci?? a partir dels 35-40 anys, amb una suavitzacio de molts s??mptomes, sobretot la impulsivitat. Per?? aquesta millora no es produeix de forma autom??tica ni de la mateixa manera en tots els casos i dep??n molt del deteriorament que la persona hagi acumulat al llarg dels anys.

[edita] Pron??stic

El pron??stic en el TLP ??s condicionat per l'edat d'aparici?? dels primers s??mptomes, la intensitat dels mateixos i la pres??ncia de certes conductes.

Un pron??stic negatiu vindria marcat per: inici primerenc (inf??ncia i adol??lesc??ncia) dels s??mptomes, alta intensitat dels mateixos, pres??ncia d'algun tipus d'addicci?? i conductes su??cides o parasu??cides o disocials, poca consci??ncia del trastorn per part del subjecte i negativa a posar-se en tractament.

Un pron??stic positiu vindria donat per: aparici?? dels s??mptomes ja a l'edat adulta (entre els 20 i 25 anys), abs??ncia de conductes addictives o conductes su??cides i predisposici?? a vincular-se a nivell terap??utic.

[edita] Prevalen??a

S'estima que la prevalen??a del Trastorn L??mit de la Personalitat seria:

• 2-3% de la poblaci?? general.
• 10-20% de pacients ambulatoris.
• 20-30% de pacients ingressats.
• 70% s??n dones.
• 20-25% provenen de fam??lies estructurades.

[edita] Factors associats al TLP

• Depend??ncia extrema de la fam??lia. Els afectats es consideren incapa??os de viure amb independ??ncia i autosufici??ncia.
• Problemes greus de conviv??ncia que causen desestructuraci?? familiar, aix?? com desbordament emocional i intel??lectual per part dels no afectats per trastorn l??mit (no-TL).
• Alt nivell d'atur, absentisme i inestabilitat laboral per inadaptaci?? als ambients laborals, amb la conseq??ent falta de poder adquisitiu, depend??ncia econ??mica i sol??licitut de recursos socials; aix?? com incapacitats, pensions i ajudes.
• Els afectats de TLP s??len patir de forma alternant s??mptomes d'altres trastorns psiqui??trics de l'eix I.
• Augmenta el risc de caure en addiccions, sobretot d'alcohol.
• El tractament suposa un alt nivell de despesa sanit??ria ja que el TLP ??s cr??nic, les ter??pies llargues i els ingressos en centres de salut mental freq??ents, degut a les crisis.
• Problemes legals de diversa naturalesa per la possibilitat d'aparici?? de conductes quasi delictives (robatori, estafa i transgressions de normes, per exemple en la conducci??).
• Risc per als fills d'afectats de TLP de sofrir les conseq????ncies de llur inestabilitat i dificultats per a fer-se c??rrec d'altres i assumir responsabilitats

[edita] El risc de su??cidi en el TLP

Les conductes su??cides no s??n quelcom exclusiu del TLP. Apareixen en altres trastorns mentals i incl??s de forma m??s greu com en el Trastorn Bipolar, la depressi?? o l'esquizofr??nia. Per?? s?? que s??n m??s caracter??stics del TLP respecte a d'altres TP en que no acostumen a apar??ixer (sobretot en els TP de cl??ster C). S'estima que aproximadament un 70% dels afectats per TLP han tingut conductes de tipus su??cida o parasu??cida i entre un 8 i un 10% consumen el su??cidi.

A difer??ncia dels pacients depressius el TLP s??l tenir m??s actes de tipus parasu??cida i autolesions i menys intents greus de su??cidi. Es "juga" m??s amb aquest tipus de conductes de forma que solen apar??ixer com a cridades d'atenci?? o manipulacions, el qual no significa que no hagin d'??sser tingudes en compte i ??sser abordades quan abans millor en la ter??pia.

Els pacients amb TLP que arriben a consumar el su??cidi de forma "no accidental" han tingut ja nombrosos intents seriosos de su??cidi i autolesions greus. Factors que poden precipitar la consumaci?? en pacients amb aquests antecedents son: Ab??s d'algun tipus de subst??ncia (sobretot alcohol i coca??na), a??llament social i falta de recolzament o cura familiar, abandonament de vincles terap??utics o el no compliment de les prescripcions farmacol??giques.

En canvi, els pacients amb TLP que mantenen uns vincles socials m??nims, conten amb l'estreta contenci?? familiar i que estan vinculats terap??uticament rarament consumen el su??cidi.

[edita] Enlla??os externs

• Associaci?? catalana d'ajuda i investigaci?? del Trastorn l??mit de la personalitat (castell??)
• Portal hisp?? sobre el Trastorn L??mit de la personalitat (castell??)
• Soyborderline.com (castell??)
• Ajuda familiars i malalts (castell??)
• Blogs Borderline (castell??)
• http://usuarios.discapnet.es/border/ (castell??)
• F??rum Borderline (castell??)
• Portal d'ajuda i informaci?? sobre el Trastorn l??mit de la personalitat (castell??)
• Ajuda per a borderlines (castell??)