Médecine générale

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La médecine générale (MG) est une spécialité médicale^[1] prenant en charge le suivi durable, le bien-être et les soins médicaux généraux primaires d'une communauté, sans se limiter à des groupes de maladies relevant d'un organe, d'un âge, ou d'un sexe particulier. Le médecin généraliste (on dit aussi médecin omnipraticien ou médecin de famille) est donc souvent consulté pour diagnostiquer les symptômes avant de traiter la maladie ou de référer le patient à un autre spécialiste.

Dans la plupart des cas, le médecin traitant d'une personne est un médecin généraliste. Un exemple d'une exception serait un jeune qui a un pédiatre (médecin spécialiste) pour médecin traitant. Les médecins omnipraticiens, cependant, ont aussi les compétences pour les traiter de façon efficace.

Définition de la spécialité de la médecine générale

Les médecins généralistes sont chargés de dispenser des soins globaux et continus à tous ceux qui le souhaitent indépendamment de leur âge, de leur sexe et de leur maladie. Ils soignent les personnes dans leur contexte familial, communautaire, culturel et toujours dans le respect de leur autonomie. Ils acceptent d’avoir également une responsabilité professionnelle de santé publique envers leur communauté. Dans la négociation des modalités de prise en charge avec leurs patients, ils intègrent les dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle, mettant à profit la connaissance et la confiance engendrées par des contacts répétés. Leur activité professionnelle comprend la promotion de la santé, la prévention des maladies et la prestation de soins à visée curative et palliative. Ils agissent personnellement ou font appel à d’autres professionnels selon les besoins et les ressources disponibles dans la communauté, en facilitant si nécessaire l’accès des patients à ces services.

Les caractéristiques de la discipline de la médecine générale

La médecine générale est une discipline scientifique et universitaire, avec son contenu spécifique de formation, de recherche de pratique clinique, et ses propres fondements scientifiques. C’est une spécialité clinique orientée vers les soins primaires^[2] :

• elle est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toutes autres caractéristiques de la personne concernée ;
• elle utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la coordination des soins, le travail avec les autres professionnels de soins primaires et la gestion du recours aux autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient ;
• elle développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles, familiales, et communautaires ;
• elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation médecin-patient basée sur une communication appropriée ;
• elle a la responsabilité d’assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du patient ;
• elle base sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et l’incidence des maladies en soins primaires ;
• elle gère simultanément les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque patient ;
• elle intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies, qui pourraient éventuellement requérir une intervention rapide ;
• elle favorise la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace ;
• elle a une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté ;
• elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle.

Compétences fondamentales

La définition de la discipline comme de la spécialité doit mettre en évidence les compétences fondamentales du médecin généraliste. « Fondamental » signifie essentiel à la discipline, indépendamment du système de santé dans lequel ces définitions sont appliquées.

§ 1. Les onze caractéristiques centrales qui définissent la discipline se rapportent à des capacités ou habiletés que chaque médecin de famille spécialisé doit maîtriser. Elles peuvent être rassemblées en six compétences fondamentales (en référence aux caractéristiques) :

1. La gestion des soins de santé primaires (a, b)
2. Les soins centrés sur la personne (c, d, e)
3. L’aptitude spécifique à la résolution de problèmes (f, g)
4. L’approche globale (h, i)
5. L’orientation communautaire (j)
6. L’adoption d’un modèle holistique (k)

§ 2. Le médecin généraliste applique ces compétences dans trois champs d’activité :

1. démarche clinique,
2. communication avec les patients,
3. gestion du cabinet médical.

§ 3. Comme discipline scientifique centrée sur la personne, trois dimensions spécifiques doivent être considérées comme fondamentales :

1. contextuelle : utiliser le contexte de la personne, la famille, la communauté et la culture ;
2. comportementale : basée sur les capacités professionnelles du médecin, ses valeurs et son éthique ;
3. scientifique: adopter une approche critique basée sur la recherche et maintenir cette approche par une formation continue et une amélioration de la qualité^[3].

L'exercice de la médecine générale

Modes d'exercice

Le médecin généraliste exerce au sein d'une structure de soin primaire, c'est-à-dire de premier recours (il est le premier médecin vu par le patient). En France, le mode d'exercice le plus fréquent de la médecine générale est la médecine libérale. Le médecin généraliste y est rémunéré au nombre d'actes effectué. En France, certains médecins généralistes libéraux exercent aussi une ou plusieurs journées par semaine dans une structure autre que leur cabinet : hôpital, maison de retraite, centre de planning familial, centre de protection maternelle et infantile...

La première étape d'une consultation est le recueil des motifs de consultation, s'ensuit :

• Anamnèse : c'est l'étape la plus cruciale de la consultation. Le médecin y écoute son patient, d'abord librement, puis en l'orientant par des questions. L'anamnèse permet de connaître les antécédents du patient, les symptômes ressentis, l'ancienneté de la maladie et son évolution, les traitements déjà suivis, les attentes du patient...
• examen physique : à l'issue de l'anamnèse, le médecin a souvent une idée assez précise de la maladie ; l'examen sert à rechercher des signes physiques, et ainsi apporter des preuves pour appuyer un diagnostic. Il utilise pour cela l'inspection, la palpation, l'auscultation, la percussion.
  • inspection : prise des constantes vitales telles que température, pression artérielle, pouls ; examen des tympans, de la gorge chez les enfants ;
  • palpation : examen des ganglions, abdominal, gynécologique, rhumatologique... s'il y a lieu.
  • auscultation : écoute des bruits du cœur et des poumons (avec un stéthoscope) ;
  • percussion : test des réflexes : évaluation neurologique ;

Le cas échéant, il peut pratiquer un certain nombre d'examens complémentaires au cabinet même (par exemple un électrocardiogramme) ou bien prescrire un examen dans un laboratoire (prélèvement de tissus, prise de sang) ou un cabinet de radiologie. À partir de ce diagnostic, le médecin peut faire une prescription, qui peut être médicamenteuse, l'orientation vers un spécialiste, séances de kinésithérapie, soins infirmiers... Il peut également effectuer lui-même des soins (injection, suture, pansement).

Lorsque l'accès à un centre hospitalier est malaisé, le médecin généraliste libéral prend en charge des traumatismes plus importants (par exemple les luxations dans les stations de sports d'hiver). Il peut également collaborer aux secours publics soit spontanément (obligation d'intervention s'il est témoin d'un accident ou d'un malaise, article 9 du Code de déontologie médicale), soit sur requête du samu ou en tant que médecin sapeur-pompier. Il se doit (déontologie) de participer à la permanence des soins avec un système de garde alternée les soirs et week-ends; on s'oriente vers la création de « maisons médicales » où seront assurés les soins en dehors des heures d'ouverture des cabinets. Un décret de 2005 institue le volontariat en matière de permanence des soins et une revalorisation tarifaire pour les urgences régulées (en France : centres 15 et SOS Médecins).

Le médecin a également un rôle médico-légal : il peut délivrer des certificats permettant des activités sportives (certificat de non contre-indication à la pratique d'un sport), pouvant servir de base à une action en justice (constatation de préjudice physique ouvrant droit indemnisation), pouvant déboucher sur une hospitalisation sans consentement (hospitalisation à la demande d'un tiers, hospitalisation d'office) ; il délivre également les certificats de décès.

Secret médical en France

Le médecin ne doit révéler aucun élément concernant la santé d'une personne, que ce soit une personne qu'il aurait eue en consultation ou d'une déduction qu'il aurait faite en dehors de son activité professionnelle (article 226-13 code pénal français, article 4 du code de déontologie médicale) et ce, même si le malade le lui demande. Il est aussi tenu au Serment d'Hippocrate.

Toutefois, il peut, et doit, lever ce secret médical dans certains cas notamment :

• lorsqu'il est témoin de sévices envers une personne sans défense, par exemple enfant ou personne âgée (article 226-14 code pénal, articles 43 et 44 du code de déontologie médicale) ;
• lorsqu'il y a nécessité pour porter assistance à une personne en péril (article 122-7 du code pénal) ;
• lorsque la révélation permettrait d'innocenter une personne accusée à tort (article 434-11 du code pénal) ;
• pour sa propre défense lorsqu'il est accusé (article 11 du code de procédure pénale français).

Dans d'autres situations, la dérogation au secret médical est possible mais non obligatoire, par exemple la déclaration d'un viol sur personne majeure, si la victime le demande.

Certaines situations sont exclues du champ du secret médical :

• les pathologies liées à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, ou les déclarations visant à l'obtention d'une pension d'invalidité ;
• certaines maladies infectieuses sont à déclaration obligatoire auprès des autorités sanitaires (variole, choléra, charbon, fièvres hémorragiques virales, les intoxications alimentaires collectives...) ;
• les certificats de santé, résumant l'état de santé des enfants, obligatoires et transmis à la protection maternelle et infantile. Ces certificats sont établis au 8^e jour, aux 9^e et 24^e mois ;
• le décès (le certificat de décès étant transmis aux autorités) ;
• les mesures de protection juridique des majeurs incapables : déclaration au procureur de la république visant à l'ouverture d'une sauvegarde de justice, certificats pour l'ouverture d'une tutelle ou d'une curatelle ;
• de même les certificats permettant une hospitalisation sans consentement (hospitalisation d'office ou à la demande d'un tiers).

Devoir d'information

Le médecin a un devoir d'information envers ses patients (article 35 du code de déontologie médicale). Il doit rechercher leur consentement avant de prodiguer les soins (art. 36 du même code).

Prescriptions et indépendance vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique

Les rapports ambigus qu'entretient l'industrie pharmaceutique font régulièrement l'objet dans la presse^[4]. Ces enquêtes sont également corroborées par certains rapports officiels. Ainsi, fin octobre 2007, l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a remis un rapport au gouvernement. On y trouve une dénonciation de l'excès des dépenses de l'industrie pharmaceutique : afin d'assurer la promotion de ses médicaments, celle-ci dépense, d'après ce rapport, 3 milliards d'euros par an. Le montant de ces stratégies marketing intègre le coût des visiteurs médicaux qui sont chargés de la promotion des médicaments auprès des généralistes (cela représente 25 000 euros par an et par généraliste). D'après une étude citée dans ce rapport, « ces visites influencent plus fortement les comportements des médecins qu'ils ne le pensent ». S'appuyant sur ces données, l'IGAS préconise de « viser une réduction de plus de la moitié » de ces dépenses^[5].

Formation

En France, la formation d'un médecin généraliste repose sur 6 années de tronc commun dans une UFR de médecine. À l'issue de ce tronc commun, des épreuves nationales classantes (ECN) permettent aux candidats de choisir leur spécialité. Les étudiants effectuent alors trois années d'internat en médecine générale permettant l'obtention du DES de Médecine générale (arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste et la réglementation des diplômes d’études spécialisées de médecine, Journal officiel de la République française du 6 octobre 2004) Source CNGE

Les six premières années sont communes à tous les futurs médecins français. La première année est aussi commune aux études d'odontologie, de kinésithérapie (dans certaines universités) de pharmacie et de sage-femme Elle est sanctionnée par un concours. Le rang du candidat détermine son orientation en médecine, odontologie, ou études de sage-femme. Les deux années suivantes (appelées propédeutique en Belgique, comme autrefois en France) sont consacrées aux sciences fondamentales : anatomie, physiologie humaine, biochimie, bactériologie, statistiques… Enfin, les trois années suivantes, traditionnellement appelées « externat » sont consacrées à l'apprentissage de la médecine clinique avec des périodes de stage au lit du malade. Cette période est occupé par un programme de 345 « questions » couvrant une vaste étendue de pathologies humaines, choisies en raison de leur fréquence et/ou de leur gravité. L'externat se termine par les épreuves classantes nationales (ECN, qui succèdent au concours de l'internat depuis juin 2004) dont le résultat (rang d'affectation) détermine la spécialisation suivie ; la médecine générale étant devenue une spécialité médicale à part entière, à l'instar du family practice anglo-saxon. Cependant, ce changement de statut a été remis en cause par la Cour de Cassation en 2010, les médecins ayant la qualification de spécialistes en médecine générale ne pouvant coter leurs consultations comme spécialistes^[6].

Au terme de trois années de formation pratique de 3^e cycle (l'internat, une expérience professionnelle préliminaire), une thèse d'exercice est requise pour obtenir le droit d'exercer en tant que docteur en médecine en France. Sans doctorat, l'étudiant peut exercer en tant que remplaçant^[7] après un an et demi (3 semestres) en 3^e cycle dont un stage de 6 mois chez un médecin généraliste. La thèse d'exercice en médecine porte sur des travaux de recherche, le plus souvent à partir de séries de patients étudiées statistiquement afin de proposer un avis de prise en charge (d'un point de vue épidémiologique, diagnostique, ou thérapeutique). Elle peut aussi porter sur un sujet médical historique, etc.

À l'issue de la formation médicale universitaire, les médecins sont soumis à une obligation de formation et d'évaluation de leur pratique médicale : formation médicale continue (FMC) ou développement professionnel continu (DPC)^[8] depuis la Loi HPST.

En Belgique, la formation d'un médecin généraliste repose sur sept années de tronc commun dans une faculté de médecine, suivies de deux années en médecine générale permettant l'obtention du diplôme de médecin généraliste.

Rémunération

En Belgique les revenus professionnels des médecins généralistes doublent en dix ans pour atteindre en moyenne, hors charges de gestion et fonctionnement de leurs cabinets de consultation, 93 243 euros en 2009^[9].

En 2013, les médecins généralistes en France ont gagné en moyenne 81 600 euros (6 800 euros par mois)^[10].

L'évolution sur vingt ans des revenus professionnels a été étudiée en Suisse : en pratique privée ils ont baissé de 19 % pour les spécialistes, de 14 % pour les généralistes, atteignant 189 602 francs suisses en moyenne en 2007-2008^[11], soit 156 000 euros environ.

Les revenus professionnels des médecins généralistes ont baissé dans tous les pays européens de 1975 à 1990, marquant ensuite de grandes disparités après une hausse substantielle au Royaume-Uni entre 2000 et 2005^[12].

Notes et références

Voir aussi

Articles connexes

• Encyclopédie médicale
• Médecin
• Médecine
• Médecin sapeur-pompier
• MG France, un syndicat de médecins généralistes
• ISNAR-IMG, Inter-syndicale des internes de médecine générale
• SNJMG, Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes

Bibliographie sommaire

• Géraldine Bloy et François-Xavier Schweyer, Singuliers généralistes : Sociologie de la médecine générale, Presses de l'EHESP, Rennes, 2010, 423 p. (ISBN 978-2810900213)
• Gallois P. et al. Des données pour décider en médecine générale, Paris, Masson, 2001. Compilation des articles (Bibliomed) du centre de documentation de l'UNAFORMEC
• Gay B., Pouchain D, Huas D, Budowski M, Doumenc M : Médecine générale - bibliographie commentée Ed. Scientifique 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005
• Le Meut P. Médecine Générale - courage, fuyons ! Éditions perce-mémoire, 2012
• Pouchain D, Attali C, De Butler J, Clement J, Gay B, Molina J, Olombel P, Rouy JL. Médecine Générale - Concepts et pratiques Masson 1996
• Perino L. La sagesse du médecin, éditions de L'œil neuf 2004
• Rouy JL (Dir), Attali C, Bécret F, Léonard D, Olombel P, Salfati G. Guide pratique du maître de stage en médecine générale Édition LC 1999
• Samuelson M. (dir) Pour un référentiel métier du médecin généraliste : rénover l’enseignement de la médecine générale, in Documents de recherche de la Société française de médecine générale, n^o 48, 1998
• Marie Jaisson, « L'honneur perdu du généraliste » Actes de la recherche en sciences sociales 2002 Vol.143 n^o 143 p. 31-35.
• Anne Bargès, « Anthropologie et sociologie associées au domaine de la maladie et de la médecine » in Introduction aux sciences humaines en médecine, Paris, Ellipses, 2001, p. 131-205.

Lien externe

• (en) site de la WONCA, World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians.

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