Appendicite

Appendicite (ou epityphlitis) est un ??tat caract??ris?? par inflammation de la annexe. Tous les cas n??cessitent une ablation de l'appendice enflamm??, soit par laparotomie ou laparoscopie. Non trait??e, la mortalit?? est ??lev??e, principalement en raison de p??ritonite et choc. Reginald Fitz d??crit pour la premi??re appendicite aigu?? en 1886, et il a ??t?? reconnu comme l'une des causes les plus fr??quentes de douleur abdomen aigu ?? travers le monde.

Un sens de la longueur en tranches d'une inflammation aigu?? et l'annexe agrandie

Causes

Localisation de l'annexe dans le syst??me digestif

Sur la base des preuves exp??rimentales, appendicite aigu?? semble ??tre le r??sultat d'une obstruction primaire de l'annexe de fin lumen. Une fois cet obstacle se produit l'annexe suite se remplit mucus et gonfle, la pression croissante au sein de la lumi??re et les parois de l'appendice, ce qui entra??ne la thrombose et occlusion des petits vaisseaux et de stase le flux lymphatique. Rarement, une gu??rison spontan??e peut se produire ?? ce stade. Comme les anciens progr??s, l'annexe devient isch??mique et ensuite n??crotique. Comme les bact??ries commencent ?? fuir ?? travers les murs qui meurent, formes de pus ?? l'int??rieur et autour de l'appendice (suppuration). Le r??sultat de cette cascade d'extr??mit?? est appendiculaire provoquant la rupture p??ritonite, qui peut conduire ?? septic??mie et ??ventuellement la mort . Parmi les agents ??tiologiques, tels que des corps ??trangers, traumatisme, les vers intestinaux, et lymphad??nite, la survenance d'un fecalith obstruction a attir?? l'attention. La pr??valence de fecaliths chez les patients avec une appendicite est significativement plus ??lev?? dans les pays d??velopp??s que dans les pays en d??veloppement, et d'un fecalith appendiculaire est souvent associ??e ?? l'appendicite compliqu??e. En outre, la stase f??cale et l'arrestation peuvent jouer un r??le, comme en t??moigne un nombre significativement inf??rieur de selles par semaine chez les patients avec une appendicite aigu?? par rapport ?? des t??moins sains. La survenance d'un fecalith en annexe semble ??tre attribu?? ?? un r??servoir de r??tention f??cale face droite dans le c??lon et un temps de transit prolong??s. D'apr??s les donn??es ??pid??miologiques, il a ??t?? ??tabli que les maladies et les polypes ad??nomateux diverticulaire ??taient inconnus et le cancer du c??lon extr??mement rare dans les communaut??s exempt??s de l'appendicite. En outre, l'appendicite aigu?? a ??t?? observ?? ant??c??dent de cancer du c??lon et du rectum. Plusieurs ??tudes offrent des preuves qu'une faible consommation de fibres est impliqu??e dans la pathogen??se de l'appendicite. Ceci est en accord avec l'apparition d'un r??servoir ?? c??t??s droit f??cales et que les fibres alimentaires permet de r??duire le temps de transit.

Sympt??mes

Les sympt??mes de l'appendicite aigu?? peuvent ??tre class??s en deux types, typiques et atypiques. L'histoire typique comprend la douleur de d??part central (p??ri-ombilicale) avant de rep??rer le fosse iliaque droite (le c??t?? inf??rieur droit de l'abdomen); cela est d?? ?? la mauvaise localisation (spatiale) propri??t?? de nerfs visc??raux de l'intestin moyen, suivie par l'implication des nerfs somatiques (p??ritoine pari??tal) comme l'inflammation progresse. La douleur est habituellement associ??e ?? une perte d'app??tit et de la fi??vre , bien que ce dernier ne est pas un sympt??me n??cessaire. Naus??es ou vomissements peut se produire, et aussi le sentiment de somnolence et le sentiment de mauvaise sant?? g??n??rale. Avec le type typique, le diagnostic est plus facile ?? faire, la chirurgie se produit plus t??t et les r??sultats sont souvent moins graves.

Sympt??mes atypiques peuvent inclure une douleur de d??but et de rester dans la fosse iliaque droite, la diarrh??e et, un cours qui couve plus prolong??e. Si une inflammation de l'appendice se trouve en contact avec la vessie, il est de fr??quence miction. Avec annexe post-il??ale, naus??es marqu??e peut se produire. T??nesme ou "envie ?? la baisse" (le sentiment que la selle va soulager l'inconfort) est ??galement connu dans certains cas.

Signes

Il se agit notamment des r??sultats localis??s dans la fosse iliaque droite. La paroi abdominale devient tr??s sensible ?? la pression douce ( palpation). En outre, il est douleur ?? la palpation. Dans le cas d'une annexe r??trocaecal, cependant, m??me la pression profonde dans le quadrant inf??rieur droit peut manquer de susciter la tendresse (annexe silencieux), la raison ??tant que le c??cum, distendu avec le gaz, emp??che la pression exerc??e par la main de palpation d'atteindre l'inflammation de l'appendice. De m??me, si l'appendice est situ?? enti??rement ?? l'int??rieur du bassin, il est g??n??ralement absence compl??te de la rigidit?? abdominale. Dans de tels cas, un toucher rectal suscite tendresse dans la poche recto-v??sical. Toux provoque point de tendresse dans ce domaine ( McBurney de point) et ce est la fa??on la moins douloureuse pour localiser l'inflammation de l'appendice. Si l'abdomen ?? la palpation est ??galement surveill?? involontairement (rigide), il devrait y avoir une forte suspicion de p??ritonite n??cessitant une intervention chirurgicale d'urgence.

D'autres signes sont:

Signe de Rovsing

Palpation profonde de la gauche fosse iliaque peut causer de la douleur dans la fosse iliaque droite. Ceci est le Signe de Rovsing, aussi connu comme le sympt??me du Rovsing. Il est utilis?? dans le diagnostic de l'appendicite aigu??. Pression sur le c??lon descendant provoque des douleurs dans le quadrant inf??rieur droit de l'abdomen.

Pso??tis

Occasionnellement, une inflammation de l'appendice se trouve sur la muscle psoas et le patient se coucher avec la hanche droite fl??chie pour soulager la douleur.

Signe obturateur

Si une inflammation de l'appendice est en contact avec le obturateur interne, le spasme du muscle peuvent ??tre d??montr??es par la flexion et la rotation interne de la hanche. Cette manoeuvre provoque des douleurs dans le hypogastre.

Enqu??tes

Le diagnostic repose sur les ant??c??dents du patient (sympt??mes) et l'examen physique soutenu par une ??l??vation des globules blancs neutrophiles. Histoires atypiques n??cessitent souvent l'imagerie par ??chographie et / ou tomodensitom??trie. Un test de grossesse est essentiel dans toutes les femmes en ??ge de procr??er, comme grossesses extra-ut??rines et apendicitis pr??sente avec des sympt??mes similaires. Les cons??quences d'une grossesse ecoptic sont graves et potentiellement mortelles. En outre, les principes g??n??raux de l'approche des douleurs abdominales chez les femmes (en tant qu'elle est diff??rente de l'approche chez les hommes) doivent ??tre appr??ci??s.

L'??chographie et Doppler fournir des moyens utiles pour d??tecter l'appendicite, surtout chez les enfants. Dans certains cas (environ 15%), cependant, de l'??chographie fosse iliaque ne r??v??le aucune anomalie, malgr?? la pr??sence de l'appendicite. Cela est particuli??rement vrai de l'appendicite t??t avant l'annexe est devenue consid??rablement distendu et chez les adultes, o?? de plus grandes quantit??s de graisse et de gaz intestinaux font voir r??ellement l'annexe techniquement difficile. Malgr?? ces limites, des mains exp??riment??es imagerie ??chographique peut souvent faire la distinction entre les maladies de l'appendicite et d'autres avec des sympt??mes tr??s similaires tels que inflammation de les ganglions lymphatiques pr??s de l'annexe ou de la douleur provenant d'autres organes pelviens comme les ovaires ou des trompes de Fallope.

Dans les endroits o?? il est facilement disponible, CT scan est devenu le test diagnostique de choix, surtout chez les adultes dont le diagnostic ne est pas ??vident sur l'histoire et physique. (L'utilisation de CT chez les femmes enceintes et les enfants est consid??rablement limit??e, cependant, par les pr??occupations relatives ?? l'exposition aux rayonnements.) Un ex??cut??s correctement tomodensitom??trie avec un ??quipement moderne a un taux de d??tection (sensibilit??) de plus de 95% et un similaire sp??cificit??. Signes de l'appendicite au scanner incluent le manque de contraste par voie orale (colorant orale) de l'annexe, la visualisation directe de l'??largissement appendiculaire (sup??rieure ?? 6 mm de diam??tre sur la section), et l'am??lioration de la paroi appendiculaire (IV de colorant). L'inflammation caus??e par une appendicite dans la graisse p??riton??ale entourant (dite "??chouage gras") peut ??galement ??tre observ?? sur CT, fournissant un m??canisme pour d??tecter l'appendicite pr??coce et un indice que l'appendicite peut ??tre pr??sent m??me lorsque l'appendice ne est pas bien vu. Ainsi, le diagnostic de l'appendicite par CT est rendue plus difficile chez les patients tr??s minces et chez les enfants, qui ont tous deux tendance ?? manquer de graisse significative dans l'abdomen. L'utilit?? de la tomodensitom??trie est fait clair, cependant, par l'impact qu'elle a eu sur les taux d'appendicectomie n??gatifs. Par exemple, l'utilisation de CT pour le diagnostic de l'appendicite ?? Boston, MA a diminu?? les chances de trouver un appendice normal ?? la chirurgie de 20% ?? l'??re pr??-CT ?? seulement 3% selon les donn??es de l'H??pital g??n??ral du Massachusetts.

Selon un examen syst??matique de l'UC-San Francisco comparant ??chographie vs CT, CT scan est plus pr??cise que l'??chographie pour le diagnostic d'appendicite chez les adultes et les adolescents. tomodensitom??trie a une sensibilit?? de 94%, sp??cificit?? de 95%, un rapport de vraisemblance positif de 13,3 (IC, 9,9 ?? 17,9), et un rapport de vraisemblance n??gatif de 0,09 (IC, 0,07 ?? 0,12). L'??chographie a eu un ensemble sensibilit?? de 86%, un sp??cificit?? de 81%, un rapport de vraisemblance positif de 5,8 (IC, 3,5 ?? 9,5), et un rapport de vraisemblance n??gatif de 0,19 (IC, 0,13 ?? 0,27). PMID 15466771

M??talloprot??inase matricielle (MMP) niveaux peut ??tre utilis?? en tant que biomarqueurs de risque accru de rupture appendiculaire chez les patients avec une appendicite aigu?? selon un cohorte. MMP-1 ??tait sup??rieure ?? gangr??neuse (p <0,05) et l'appendicite perfor??e (p <0,01) par rapport aux t??moins. MMP-9 a ??t?? le plus abondamment exprim?? en appendice enflamm?? et a atteint une expression dix fois plus ??lev??e dans tous les groupes avec une appendicite par rapport aux t??moins (p <0,001).

Un certain nombre de syst??mes de notation cliniques et de laboratoire ?? base ont ??t?? con??us pour aider le diagnostic. Le plus utilis?? est Le score Alvarado.

Le score Alvarado

Un score de 7 ou plus est fortement pr??dictive de l'appendicite aigu??.
Chez les patients avec un score ??quivoque de 5-6, tomodensitom??trie r??duit encore le taux d'appendicectomie n??gative.

Traitement

Le traitement commence en maintenant le patient ?? partir de manger ou de boire quoi que ce soit, m??me de l'eau, en pr??paration pour la chirurgie. Une perfusion intraveineuse est utilis??e pour hydrater le patient. Les antibiotiques administr??s par voie intraveineuse telles que le c??furoxime et le m??tronidazole peuvent ??tre administr??s t??t pour aider ?? tuer les bact??ries et donc ?? r??duire la propagation de l'infection dans les complications post-op??ratoires de l'abdomen et dans l'abdomen ou une blessure. Cas ??quivoques peuvent devenir plus difficiles ?? ??valuer avec un traitement antibiotique et de b??n??ficier d'examens de s??rie. Si l'estomac est vide (pas de nourriture dans les six derni??res heures) l'anesth??sie g??n??rale est habituellement utilis??. Dans le cas contraire, l'anesth??sie ??pini??re peuvent ??tre utilis??s.

Le chirurgical proc??dure d'ablation de l'appendice est appel??e appendicectomie (aussi connu comme une appendicectomie). Souvent maintenant l'op??ration peut ??tre effectu??e via un approche laparoscopique, ou via trois petites incisions avec une cam??ra pour visualiser la zone d'int??r??t dans l'abdomen. Si les r??sultats r??v??lent une appendicite suppur??e avec des complications telles que la rupture, abc??s, adh??rences, etc., la conversion pour ouvrir laparotomie peut ??tre n??cessaire. Une laparotomie ouverte si n??cessaire le plus souvent centr?? sur la zone de tendresse maximale, Point de Mc Burney, dans le quadrant inf??rieur droit. Un transversale ou un gril d'incision diagonale est utilis?? le plus souvent.

En Mars 2008, une femme am??ricaine avait son annexe ??vacu??e par le vagin, dans une premi??re m??dicale

Selon un m??ta-analyse de la Collaboration Cochrane comparant laparoscopiques et ouvertes proc??dures, proc??dures laparoscopiques semblent avoir divers avantages par rapport ?? la proc??dure ouverte. Infections de plaies ??taient moins susceptibles apr??s laparoscopique appendicectomie qu'apr??s appendicectomie ouverte ( odds ratio 0,45; CI 0,35 ?? 0,58), mais l'incidence des abc??s intra-abdominaux a ??t?? augment?? ( odds ratio 2,48; CI 1,45 ?? 4,21). La dur??e de l'intervention ??tait de 12 minutes (CI 7-16) plus longs pour les proc??dures laparoscopiques. Douleur au jour 1 apr??s la chirurgie a ??t?? r??duite apr??s les proc??dures laparoscopiques par 9 mm (CI 5-13 mm) sur une ??chelle visuelle analogique de 100 mm. s??jour ?? l'h??pital a ??t?? raccourcie de 1,1 jour (IC de 0,6 ?? 1,5). Retour ?? une activit?? normale, le travail et le sport se est produite plus t??t apr??s que les proc??dures laparoscopiques apr??s les proc??dures ouvertes. Bien que les co??ts de fonctionnement des proc??dures laparoscopiques ??taient significativement plus ??lev??s, les co??ts en dehors de l'h??pital ont ??t?? r??duits. Jeune femme, ob??ses, et les employ??s des patients semblent b??n??ficier de la proc??dure laparoscopique plus que les autres groupes.

Il existe un d??bat si Emergent Appendicectomie (dans les 6 heures suivant l'admission) r??duit le risque de perforation ou une complication par rapport Urgent Appendicectomie (plus de 6 heures apr??s l'admission). Selon une ??tude r??trospective de l'examen des cas aucune diff??rence significative dans le taux de perforation entre les deux groupes ont ??t?? not??es (P = 0,397). Diverses complications (formation d'abc??s, de r??admission) ont montr?? aucune diff??rence significative (p = 0,667, 0,999). Selon cette ??tude, le d??but du traitement antibiotique et en retardant appendicectomie ?? partir du milieu de la nuit au jour suivant ne augmente pas de mani??re significative le risque de perforation ou d'autres complications.

La chirurgie peut durer de 15 minutes ?? une appendicite typique chez les patients minces ?? plusieurs heures dans les cas compliqu??s. longueurs de l'hospitalisation varient g??n??ralement d'une nuit ?? quelques jours La douleur ne est pas toujours constante (rarement des semaines dans les cas compliqu??s.); dans certains cas, il peut se arr??ter pour une journ??e et de revenir ensuite.

Diagnostic diff??rentiel

Chez les enfants:

• La gastro-ent??rite , ad??nite m??sent??rique, La diverticulite de Meckel, invagination, Purpura rhumato??de, lobaire de pneumonie

Chez les adultes:

• l'ent??rite r??gionale, colique n??phr??tique, perfor??e ulc??re gastro-duod??nal, torsion testiculaire, la pancr??atite, rectus gaine h??matome, la maladie inflammatoire pelvienne, grossesse extra-ut??rine, endom??triose, de torsion / rupture des kyste de l'ovaire

Chez les personnes ??g??es:

• diverticulite, une occlusion intestinale, carcinome du c??lon, isch??mie m??sent??rique, fuite an??vrisme de l'aorte.

Pronostic

La plupart des patients de l'appendicite r??cup??rer facilement avec un traitement chirurgical, mais des complications peuvent survenir si le traitement est retard?? ou si p??ritonite se produit.

Le temps de r??cup??ration d??pend de l'??ge, de l'??tat, les complications, et d'autres circonstances, y compris le montant de la consommation d'alcool, mais est g??n??ralement comprise entre 10 et 28 jours. Pour les jeunes enfants (environ 10 ans) la reprise prend trois semaines.

La possibilit?? r??elle d'une p??ritonite mortelle est la raison pour laquelle des mandats d'appendicite aigu?? ??valuation et le traitement rapide. Le patient peut avoir ?? subir une ??vacuation m??dicale. Appendicectomies ont parfois ??t?? effectu?? dans des conditions d'urgence (ce est ?? dire en dehors d'un h??pital proprement dite), quand une ??valuation m??dicale en temps opportun ??tait impossible.

Appendicite aigu?? typique r??pond rapidement ?? l'appendicectomie et parfois disparaissent spontan??ment. Si l'appendicite se r??sout spontan??ment, il reste controvers??e de savoir si une appendicectomie ??lective intervalle doit ??tre effectu??e afin d'??viter un ??pisode r??current de l'appendicite. Appendicite atypique (associ??e ?? l'appendicite suppur??e) est plus difficile ?? diagnostiquer et est plus apte ?? ??tre compliqu??, m??me lorsqu'il est utilis?? t??t. Dans les deux conditions diagnostic rapide et une appendicectomie obtenir les meilleurs r??sultats avec la pleine reprise de deux ?? quatre semaines habituellement. La mortalit?? et les complications graves sont rares, mais ne se produisent, surtout si la p??ritonite persiste et ne est pas trait??e. Une autre entit?? connue sous le nom forfaitaire appendiculaire est parl?? assez souvent. Il se produit quand annexe ne est pas retir?? au d??but lors de l'infection et de l'intestin et l'??piploon se il adh??re ?? la formation d'une masse palpable. Pendant cette p??riode op??ration est risqu??e sauf se il ya formation de pus ??vident par de la fi??vre et de la toxicit?? ou par USG. Prise en charge m??dicale traite la condition.

Une complication inhabituelle d'une appendicectomie est "l'appendicite de souche": l'inflammation se produit dans le moignon appendiculaire reste ?? gauche apr??s une appendicectomie incompl??te pr??alable.