Chirurgie plastique

Pour l'album de Plume Latraverse, voir Chirurgie plastique (album).

La chirurgie plastique est une spécialité chirurgicale qui répare ou remodèle une structure tégumentaire ou une forme du corps humain^[1] (ou animal en chirurgie vétérinaire). Touchant presque toutes les régions anatomiques, excepté l'intérieur du crâne, du thorax et de l'abdomen, son champ d'action est vaste. Ses grands champs d'activités sont : chirurgie esthétique, chirurgie de la main, chirurgie crânio-faciale, chirurgie des brûlés, chirurgie reconstructrice et chirurgie plastique pédiatrique

Histoire

Des traités antiques de chirurgie plastique existent, tels ceux écrits en Inde, av. J.-C., par Sushruta, ou par Charaka (I^er siècle ap. J.-C.). Ceux-là ont été traduits en arabe sous le califat abbasside (750 ap. J.-C.)., et passèrent ainsi en Europe à l'issue du processus de traduction des écrits arabes vers le latin. Le médecin italien Gaspare Tagliacozzi (1546-1599) recueillit ainsi ces écrits, rédigeant lui-même un traité intitulé Chirurgia nova de nasium, aurium, labiorumque defectu per insitionem cutis ex humero, lequel s'attardait sur une technique de « greffe du nez ».

Diverses expériences eurent lieu dès le début du XIX^e siècle, dont celles du médecin britannique Joseph Constantine Carpue (en) (1764-1846), qui s'inspirait des pratiques indiennes, de l'auteur de l'ouvrage Rhinoplastique (1818), Karl Ferdinand von Graefe (en) (1787-1840), de Johann Friedrich Dieffenbach (1792-1847), chirurgien en chef de l'Hôpital de la Charité de Berlin, de l'Américain John Peter Mettauer (en) (1787-1875) ou encore de James Israel (1848-1926) puis de Jacques Joseph (Nasenplastik und Sonstige Gesichtsplastik, 1928). La rhinoplastie devint ainsi l'une des premières opérations de chirurgie plastique, généralisée après la Première Guerre mondiale à des visées d'abord thérapeutiques : si le développement de la chirurgie maxillo-faciale concerna d'abord les « Gueules cassées », rapidement des instituts de beauté proposèrent leurs services. Le Néo-Zélandais Harold Gillies (en) s'illustra alors en tant que père de la discipline moderne, son travail étant poursuivi par son disciple et neveu Archibald McIndoe (en) lors de la Seconde Guerre mondiale.

Domaines dépendants de la chirurgie plastique

Une illustration du traité de Gaspare Tagliacozzi (1546-1599).

Tumeurs de la peau et des tissus mous

• Tumeurs bénignes (exérèse de nævus)
• Tumeurs malignes (carcinome basocellulaire, carcinome spinocellulaire, mélanome...)
• Tumeurs intermédiaires (dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand)
• Angiomes

Infections et nécroses de la peau et des tissus mous

• Infections aiguës (dermohypodermite, fasciite nécrosante, gangrène)
• Infections chroniques (hidrosadénite suppurée, kyste pilonidal)

Reprise de cicatrices

• Cicatrices inesthétiques
• Cicatrices hypertrophiques
• Cicatrices chéloïdes
• Cicatrices rétractiles

Reconstructions/Changement d'aspect

• Du sein notamment : à la suite d'une mastectomie, pour une hypertrophie mammaire, cure de ptôse - comme les seins qui tombent de manière inesthétique à la suite d'une perte de poids importante ou après plusieurs grossesses
• Faciale (après traumatismes par exemple)
• Abdominale (après grossesses, perte de poids importante, malformation de type diastasis des muscles abdominaux)
• Comblement de pertes de substance (après exérèse de tumeurs ou post-chirurgie délabrante)

Soins aux brûlés

• Pansements en stérile pour les brûlés en attente de greffe de peau
• Greffes de peau pour remplacer celle brûlée
• Retouches de la peau greffée (section des brides éventuelles qui limitent les capacités de mouvements)

Chirurgie de la main

Ce domaine est partagé avec la chirurgie orthopédique.

• Amputation
• Kystes synoviaux
• Traitement du syndrome du canal carpien
• Lésions des tendons fléchisseurs
• Lésions des tendons extenseurs
• Replantation
• Revascularisation
• Microchirurgie nerveuse
• Lésions des poulies
• Transferts tendineux, réhabilitation des tétraplégies

Chirurgie esthétique

La chirurgie esthétique n'est qu'une des nombreuses applications de la chirurgie plastique.

Correspondant à une demande de la personne qui souhaite y avoir recours, la chirurgie esthétique n'est motivée ni par une pathologie ni par ses séquelles, mais par les conséquences morphologiques du vieillissement (exemples : lifting cervico-facial, resurfaçage cutané par laser, blépharoplastie, calvitie, ptôse mammaire, etc.), de la grossesse (ptôse mammaire, plastie abdominale), ou de disgrâces acquises ou constitutionnelles non pathologiques (exemples : rhinoplastie, implants mammaires, lipoaspiration, mastopexie). Elle comprend des actes thérapeutiques effractifs (c'est-à-dire chirurgicaux) et non effractifs (c'est-à-dire médicaux). Non pris en charge par les organismes sociaux, ces actes doivent être effectués en France dans le strict respect de la loi Kouchner de mars 2002 et de ses décrets d'application et circulaires de 2005, par des spécialistes autorisés par la loi, dans des structures agréées.

La chirurgie esthétique ne peut être pratiquée que par des chirurgiens compétents dans le territoire anatomique de leur spécialité (par exemple paupières par un chirurgien ophtalmologiste, ou rhinoplastie par un chirurgien ORL). Les actes médicaux à visée esthétique ne peuvent être « effractifs » selon la définition de l'Académie de Médecine (qui définit l'acte « chirurgical » comme « un acte médical effractif, à visée diagnostique ou thérapeutique, dont la réalisation est confiée à un membre d’une profession médicale ayant été dûment formé et validé dans une spécialité chirurgicale officielle, acte effectué dans les conditions réglementaires en vigueur ») et ne peuvent introduire dans l'organisme, par effraction ou injection, de matériels ou de substances non résorbables. Ces actes médicaux ne peuvent être éventuellement pratiqués que par les mêmes chirurgiens ou par les médecins spécialisés en dermatologie. Seule la qualification hospitalo-universitaire et ordinale (Conseil de l'Ordre des Médecins) donne le droit d'exercice, les diplômes d'université n'étant que des formations complémentaires.

Chirurgie cranio-faciale

Domaine s'intéressant au traitement et à la reconstruction des traumatismes et des malformations congénitales impliquant entre autres le crâne, les orbites, le maxillaire et la mandibule. Chez l'enfant, cela peut impliquer le remodelage de la voûte crânienne, la chirurgie fronto-orbitaire, la chirurgie orthognathique et la réparation de fissures labio-palatines. Chez l'adulte, cela implique le traitement de cancers ORL, mais surtout la reconstruction du visage post résection oncologique et le traitement des fractures faciales.

C'est le domaine notamment de la chirurgie maxillo-faciale.

Dimension psychologique du changement d'aspect

L'image de soi est un élément important de l'équilibre psychologique. L'apparence conditionne en effet le premier jugement que l'on se fait d'une personne, le regard de l'autre est un « reflet ».

La chirurgie plastique a donc un grand rôle dans la guérison de maladies ou d'accidents défigurants.

Mais elle peut aussi être voulue non pas en tant que soin réparateur, mais par volonté de changer d'apparence. C'est alors un problème qui peut être complexe : une personne est-elle « mal dans sa peau » parce que son apparence ne correspond pas à son idée, ou bien la personne attribue-t-elle son mal-être à son apparence alors qu'il y a une autre cause ?

C'est le concept du corps écran où l'aspect physique décrit et vécu comme une difformité cache en fait un lourd problème psychologique, c'est aussi en psychiatrie ce que l'on nomme la dysmorphophobie.

Techniques chirurgicales

Cicatrisation dirigée

Les pertes de substances (morceaux de chair ayant disparu) causées par la chirurgie ne sont pas systématiquement remplacées pour diverses raisons. On laisse alors la peau se reformer seule, seulement facilitée par quelques pansements qui protègent la zone en cours de cicatrisation contre d'éventuelles infections. Dans une faible mesure, ces pansements peuvent diriger la cicatrisation.

Greffes cutanées

Les greffes le plus souvent pratiquées sont les auto-greffes, c’est-à-dire que la peau est celle du patient. On dispose de plusieurs épaisseurs de coupe possible pour la peau :

• la greffe de peau mince : on prélève à l'aide d'un dermatome (en) l'épiderme et la partie superficielle du derme, car seules les cellules basales de l'épiderme peuvent survivre et se multiplier : pour les emporter, il faut prendre une partie du derme sous-jacent. La cicatrisation de la zone donneuse se fait à partir des enclaves épidermiques du derme (follicules pileux, glandes sébacées et sudoripares) ;
• la greffe de peau mince en filet : selon le même procédé que précédemment, mais au lieu de poser la peau directement sur l'endroit à couvrir, on perfore le greffon de peau afin de lui donner un aspect de mailles qui sera ainsi extensible.
• la greffe de peau totale : toute l'épaisseur de la peau est emportée, le prélèvement se fait par section au bistouri d'une certaine surface de peau. La surface donneuse est alors suturée (on referme la plaie créée en suturant les deux bords de la plaie), car elle ne peut plus cicatriser d'elle-même. Le lambeau de peau récupéré est alors débarrassé de la graisse de l'hypoderme afin que le greffon ait le plus de chance d'adhérer à la surface receveuse.

Lambeaux

Les lambeaux sont des déplacements de peau et/ou de tissu mou et des structures vasculaires les alimentant vers un site receveur.

Lambeaux translation

La peau est sectionnée jusqu'à une certaine profondeur de manière à conserver son réseau vasculaire. Puis par rotation ou translation du site donneur sur le site receveur, on comble une perte de substance. Cette technique n'est applicable qu'à des lambeaux de peau et non aux lambeaux de parties molles.

Lambeaux pédiculés

Selon le même procédé que précédemment, à la différence que la peau, les tissus mous sous jacents voire les muscles plus en profondeurs peuvent être déplacés en prenant comme point de rotation l'axe vasculaire (artère + veine) alimentant le lambeau.

Lambeaux libres

Le lambeau et son pédicule vasculaire sont individualisés et transportés sur un site receveur situé à distance du site donneur et le lambeau est branché sur un axe vasculaire situé dans la région receveuse. Le taux de succès de ce type de procédure varie de 85 % à 98 %^[2].

• Le lambeau chinois (Chinese Flap ou radial forearm flap)^[3],[4] : utilisé pour de nombreuses reconstructions et en particulier de la face, il consiste à prélever un lambeau sur l'avant-bras, en prélevant la peau, le fascia sous-jacent, l'artère et la veine les alimentant, à les brancher sur des artères et veines du cou. On suture ensuite les lambeaux de manière à combler une perte de substance. On peut lors de cette opération combler la perte de substance de l'avant-bras par une greffe de peau ou laisser en cicatrisation dirigée.
• Le lambeau DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap)^[5] : la reconstruction par lambeau abdominal DIEP utilise uniquement la peau et la graisse de l’abdomen préservant ainsi le muscle et son aponévrose. L’intervention a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par un fuseau de peau et de graisse prélevé sur l’abdomen. Il s’agit d’une technique délicate où l’on utilise la peau et la graisse du ventre mais sans le muscle, ceci permettant d’éviter les séquelles abdominales. Cette intervention ne constitue que le premier temps de la reconstruction mammaire complète qui demandera en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon, et éventuellement, une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie. En fonction des couvertures assurantielles, cette chirurgie reconstructrice peut être prise en charge.

Traitement des grands brûlés

On entend par grand brûlé une personne ayant plus de 50 % de la surface corporelle brûlée de manière superficielle ou plus de 15 % brûlée de manière profonde. Ces cas sont des urgences vitales pour plusieurs raisons :

• Ces patients ont des pertes hydriques très importantes car la peau brûlée n'est plus imperméable, que ce soit pour les entrées ou les sorties de substances
• Ces patients sont privés d'une barrière essentielle à la protection face aux organismes pathogènes (bactéries)

La première urgence est de rétablir l'équilibre hydro-électrolytique en leur évitant la déshydratation et la fuite des sels minéraux.

Le traitement chirurgical classique consiste en la réalisation de greffes de peau mince en filet.

On peut éventuellement, si la surface cutanée brûlée est très étendue, greffer ensuite sur le patient de la peau d'origine animale, qui sera rejetée par les défenses immunitaires de celui-ci mais qui servira, durant quelque temps, de pansement biologique. C'est une xénogreffe. Dans l'intervalle, on attend la cicatrisation des zones déjà prélevées, avant de les prélever à nouveau.

La greffe de kératinocytes est encore à l'étude en France, pour de petites surfaces. Des cellules de peau du patient sont prélevées et envoyées dans le seul laboratoire capable de faire de la culture « industrielle » de peau situé aux États-Unis^{[réf. nécessaire]}. Une fois la surface de peau requise cultivée, le patient est greffé avec cette peau cultivée et reconnue comme du « soi » par ses défenses immunitaires.

Le résultat n'est en rien miraculeux, on ne rétablit que la fonction de barrière de la peau. Les aspects esthétique et fonctionnel (capacité de mouvements) sont moins probants.

Interdiction de la publicité (Belgique)

Depuis le 15 août 2011 il y a une interdiction de la publicité pour les actes d'esthétique médicale, plus précisément tout acte visant à modifier l’apparence corporelle d’une personne, à sa demande, pour des raisons esthétiques, sans but thérapeutique ni reconstructeur. Cette interdiction avait été prévue dans la loi du 6 juillet 2011.

« Publicité » est défini comme toute forme de communication ou action qui vise, directement ou indirectement, à promouvoir les actes d’esthétique médicale, quels que soient l’endroit, le support ou les techniques utilisés.

L’information personnelle relative aux actes d’esthétique médicale est autorisée à condition que l’information personnelle soit conforme à la réalité, objective, pertinente, vérifiable, discrète et claire. Cette information ne peut pas être trompeuse, comparative et ne peut utiliser d’arguments financiers.

Les résultats d’examens et de traitements tels que notamment les photographies prises antérieurement et postérieurement à un acte d’esthétique médicale, ainsi que le témoignage de patients, ne peuvent pas être utilisés dans le cadre de l’information personnelle.

Notes et références

Voir aussi

Bibliographie

• François Malye, Jérôme Vincent, Le Livre noir de l'esthétique, Calmann-Lévy, 2013
• Jean-Pierre Chavoin, Chirurgie plastique et esthétique. Techniques de base, Elsevier Health Sciences France, 2011

Articles connexes

• Médecine esthétique
• Injection anti-rides
• Toxine botulique
• Acide hyaluronique
• Expansion tissulaire
• Nip/Tuck : Série télévisée mettant en scène le quotidien de deux chirurgiens plasticiens.
• Vladimir Mitz : Chirurgien auteur de nombreux ouvrages sur la chirurgie réparatrice.
• Dr. 90210 : Émission de télé-réalité focalisée sur la chirurgie esthétique mettant en scène des vrais chirurgiens, en Californie à Beverly Hills.
• L'artiste française Orlan interroge le statut du corps et les pressions politiques, religieuses, sociales qui s'y impriment. Son travail dénonce la violence faite aux corps et en particulier aux corps des femmes, par le biais d'opérations chirurgicales / performances qu'elle a faites entre 1990 et 1993.

Liens externes

• Société canadienne des chirurgiens plasticiens (en)
• Société française des chirurgiens plasticiens
• Société Royale Belge de Chirurgie Plastique

• Portail de la médecine