Carcinome h??patocellulaire

Carcinome h??patocellulaire
les ressources de classification et externes
Carcinome h??patocellulaire chez un individu qui ??tait l'h??patite C positive. Sp??cimen autopsie.
CIM 10	C 22,0
CIM 9	155
CIM-O:	8170/3
MedlinePlus	000280
eMedicine	med / 787
MeSH	D006528

Le carcinome h??patocellulaire (HCC, aussi appel?? h??patome) est une premi??re tumeur maligne (cancer) du foie. La plupart des cas de CHC sont secondaires soit ?? un virale infection hepatitide ( l'h??patite B ou C) ou cirrhose ( l'alcoolisme est la cause la plus fr??quente de la cirrhose h??patique). Dans les pays o?? l'h??patite ne est pas end??mique, plus les cancers malins dans le foie ne sont pas HCC primaire, mais m??tastase (propagation) du cancer ailleurs dans le corps, par exemple le c??lon. Les options de traitement de HCC et le pronostic d??pendent de nombreux facteurs, mais surtout sur taille de la tumeur et mise en sc??ne. Le grade tumoral est ??galement importante. Tumeurs de haut grade auront un mauvais pronostic, tandis que les tumeurs de bas grade peuvent passer inaper??ues pendant de nombreuses ann??es, comme ce est le cas dans bien d'autres organes, tels que le sein, o?? un carcinome canalaire in situ (ou un carcinome lobulaire in situ) peut ??tre pr??sent sans signes cliniques et sans corr??lat sur des tests d'imagerie de routine, bien que dans certains cas il peut ??tre d??tect?? sur des ??tudes d'imagerie plus sp??cialis??s comme M. mammographie (il convient de pr??ciser, cependant, que la sensibilit?? de cette technique reste, m??me en courant l'??tat de l'art-technologie, en dessous de 50%).

Le r??sultat habituel est pauvre, parce que seulement 10 ?? 20% des carcinomes h??patocellulaires peut ??tre enlev?? compl??tement en utilisant la chirurgie. Si le cancer ne peut pas ??tre compl??tement ??limin??, la maladie est habituellement mortelle dans les 3 ?? 6 mois. Ceci est partiellement d?? ?? la pr??sentation en retard avec de grosses tumeurs, mais aussi le manque d'expertise et d'installations m??dicales. Ce est une tumeur rare aux Etats-Unis.

??pid??miologie

HCC est l'une des tumeurs les plus courantes dans le monde. L'??pid??miologie de la HCC pr??sente deux mod??les principaux, l'un en Am??rique du Nord et Europe de l'Ouest et un autre dans les pays non-occidentaux, tels que ceux de l'Afrique subsaharienne , central et Asie du Sud et du bassin de l'Amazone . Les hommes sont plus touch??s que les femmes en g??n??ral et il est plus fr??quent entre les 3e et 5e ann??es de la vie carcinome h??patocellulaire provoque 662 000 d??c??s dans le monde par an.

Les pays non-occidentaux

Dans certaines parties du monde, comme l'Afrique subsaharienne et en Asie du Sud-Est, HCC est le cancer le plus commun, affectant g??n??ralement les hommes plus que les femmes, et avec un ??ge de d??but entre fin de l'adolescence et 30s. Cette variabilit?? est due en partie aux diff??rents mod??les de transmission de l'h??patite B dans diff??rentes populations - l'infection ?? ou autour de la naissance pr??disposent aux cancers plus t??t que si les gens sont infect??s plus tard. Le d??lai entre l'infection et le d??veloppement de l'h??patite B dans HCC peut ??tre des ann??es, voire des d??cennies, mais de diagnostic de CHC ?? mort la p??riode de survie moyenne est de seulement 5,9 mois selon une ??tude chinoise pendant les ann??es 1970-80, ou trois mois ( m??diane de temps de survie ) en Afrique subsaharienne selon le manuel de Manson des maladies tropicales. HCC est l'un des cancers les plus meurtriers en Chine. Aliments infect??s par Aspergillus flavus (surtout des arachides et les cors stock??es pendant les saisons humides prolong??es) qui produit aflatoxine pose un autre facteur de risque pour le HCC.

Am??rique du Nord et Europe de l'Ouest

La plupart des tumeurs malignes du foie d??couverts chez les patients occidentaux sont m??tastases (propagation) de tumeurs ailleurs. Dans l'Ouest, HCC est g??n??ralement consid??r??e comme rare de cancer, normalement de ceux qui ont une maladie pr??existante du foie. Il est souvent d??tect?? par d??pistage ??chographique, et peut donc ??tre d??couvert par les ??tablissements de sant?? beaucoup plus t??t que dans les r??gions en d??veloppement comme l'Afrique sub-saharienne.

H??patique aigu?? et chronique porphyrie (aigu?? intermittente porphyrie, porphyrie cutan??e tardive, coproporphyrie h??r??ditaires, porphyrie variegata) et la tyrosin??mie de type I sont des facteurs de risque de carcinome h??patocellulaire. Le diagnostic d'une porphyrie h??patique aigu?? (AIP, HCP, VP) doit ??tre recherch??e chez les patients atteints de carcinome h??patocellulaire sans facteurs de risque typiques de l'h??patite B ou C, la cirrhose alcoolique du foie ou l'h??mochromatose. Les deux transporteurs g??n??tiques actives et latentes de porphyrie h??patique aigu?? sont ?? risque pour ce cancer, bien que les transporteurs g??n??tiques latentes ont d??velopp?? le cancer ?? un ??ge plus avanc?? que ceux pr??sentant des sympt??mes classiques. Les patients atteints de porphyrie h??patique aigu?? doivent ??tre surveill??s pour carcinome h??patocellulaire.

Pathog??n??se

Le carcinome h??patocellulaire, comme ne importe quel autre type de cancer, se d??veloppe quand il ya une mutation ?? la machinerie cellulaire qui provoque la cellule de se r??pliquer ?? une vitesse et / ou des r??sultats plus ??lev??s dans la cellule ??vitant apoptose. En particulier, les infections chroniques de L'h??patite B et / ou C peut contribuer au d??veloppement du carcinome h??patocellulaire en amenant de mani??re r??p??t??e le syst??me immunitaire de l'organisme ?? l'attaque les cellules h??patiques, dont certaines sont infect??es par le virus, d'autres de simples passants. Bien que ce cycle constant de suivi de la r??paration des dommages peut conduire ?? des erreurs lors de la r??paration qui ?? son tour conduire ?? la carcinogen??se, cette hypoth??se ne est plus le cas, ?? l'heure actuelle, de l'h??patite C. Dans l'h??patite B, toutefois, l'int??gration du g??nome viral dans des cellules infect??es est le facteur le plus syst??matiquement associ?? ?? une tumeur maligne. Alternativement, consommation r??p??t??e de grandes quantit??s d'??thanol ne peut avoir un effet similaire. La toxine aflatoxine de certains les esp??ces de champignons Aspergillus est un canc??rog??ne et aides carcinogen??se du cancer h??patocellulaire par se accumuler dans le foie. La pr??valence ??lev??e des taux d'aflatoxine et l'h??patite B dans des pays comme combin??e Chine et Afrique de l'Ouest a conduit ?? des taux relativement ??lev??s de carcinome heptatocellular dans ces r??gions. D'autres h??patites virales telles que l'h??patite A ne ont pas de potentiel pour devenir une infection chronique et ne sont donc pas li??e ?? un carcinome h??patocellulaire.

Diagnostic, d??pistage et le suivi

Le carcinome h??patocellulaire (HCC) appara??t le plus souvent chez un patient ayant une h??patite chronique virale (h??patite B ou l'h??patite C, 20%) ou d'une cirrhose (environ 80%). Ces patients subissent souvent la surveillance avec ultrasons en raison du co??t-efficacit??.

Chez les patients ayant une suspicion plus ??lev?? de HCC (tels que la hausse alpha-foetoprot??ine et des-gamma carboxyprothrombin niveaux), la meilleure m??thode de diagnostic implique une scanner de l'abdomen ?? l'aide Agent de contraste intraveineux et la num??risation en trois phases (avant administration de contraste, imm??diatement apr??s l'administration de contraste, et de nouveau apr??s une temporisation) afin d'accro??tre la capacit?? de la radiologue de d??tecter de petites tumeurs ou subtiles. Il est important d'optimiser les param??tres de l'examen de CT, parce que la maladie h??patique sous-jacente que la plupart des patients HCC ont peut faire les constatations plus difficile ?? appr??cier.

Le CT, HCC peut avoir trois mod??les distincts de la croissance:

• Une grosse tumeur unique
• Les tumeurs multiples
• Tumeur mal d??finie avec un mod??le de croissance infiltrante

Une fois imag??, le diagnostic est confirm?? par percutan??e biopsie et une analyse histologique.

Les caract??ristiques cl??s sur CT sont hypervascularit?? dans le scans de phase art??rielle, les affouillements ou d??-am??lioration dans le portail et les ??tudes de phase retard??e, un pseudocapsule et une mosa??que. Les deux calcifications et graisses intral??sionnel peuvent ??tre appr??ci??s.

Tomodensitom??trie utilisent des agents de contraste, qui sont g??n??ralement ?? base d'iode ou de baryum. Certains patients sont allergiques ?? l'une ou l'autre de ces agents de contraste, le plus souvent l'iode. Habituellement, la r??action allergique est la vie g??rable et non mena??ante.

Une alternative ?? une ??tude d'imagerie CT serait l'IRM. IRM sont plus chers et pas disponibles parce que moins d'installations ont des machines IRM. Plus important encore IRM commencent tout juste ?? ??tre utilis?? dans la d??tection des tumeurs et moins de radiologues sont habiles ?? trouver des tumeurs avec des ??tudes IRM quand il est utilis?? comme un dispositif de d??pistage. Surtout les radiologues utilisent IRM pour faire une ??tude secondaire ?? chercher dans une zone o?? une tumeur a d??j?? ??t?? d??tect??. IRM utiliser ??galement des agents de contraste. L'un des meilleurs pour montrer les d??tails de tumeurs du foie est tr??s nouveau: oxyde de fer nano-particules semble donner de meilleurs r??sultats. Ceux-ci sont absorb??s par les tissus du foie normal, mais pas les tumeurs ou le tissu cicatriciel.

Pathologie

Macroscopiquement, le cancer du foie appara??t comme une tumeur infiltrante ou nodulaire. Le type nodulaire peut ??tre solitaire (grande masse) ou multiple (lorsqu'il est d??velopp?? comme une complication de la cirrhose). nodules tumoraux sont ronds ?? ovales, gris ou vert (si la tumeur produit la bile), bien circonscrites, mais pas encapsul??s. Le type diffus est mal circonscrit et se infiltre les veines portes, ou les veines h??patiques (rarement).

Au microscope, il existe quatre types architecturaux et cytologiques (mod??les) de carcinome h??patocellulaire: fibrolamellaire, pseudoglandulaire ( ad??no??des), pl??omorphe (cellules g??antes) et cellules claires. Dans les formes bien diff??renci??es, les cellules tumorales ressemblent h??patocytes, forme trav??es, cordons et des nids, et peuvent contenir des pigments biliaires dans le cytoplasme. Dans les formes peu diff??renci??, les cellules ??pith??liales malignes sont discohesive, pl??omorphe, anaplasique, g??ant. La tumeur a un stroma rares et n??crose centrale en raison de la mauvaise vascularisation.

Mise en sc??ne et le pronostic

Les caract??ristiques importantes qui guident traitement comprennent: -

• taille
• propagation ( ??tape)
• implication des vaisseaux du foie
• pr??sence d'une capsule de tumeur
• pr??sence de m??tastases extra-h??patiques
• pr??sence de nodules de fille
• la vascularit?? de la tumeur

L'IRM est la meilleure m??thode de formation d'image pour d??tecter la pr??sence d'une capsule de la tumeur.

Traitement

• La transplantation h??patique pour remplacer le foie avec un foie de cadavre ou un lobe de donneur vivant. Des taux historiquement bas de survie (20% -36%) de l'am??lioration r??cente (61,1%; 1996-2001), probablement li??e ?? l'adoption de crit??res de Milan dans les centres de transplantation aux ??tats-Unis. Si la maladie de la tumeur a m??tastas??, les m??dicaments post-transplantation immunosuppresseurs diminuent les chances de survie.

• La r??section chirurgicale pour enlever une tumeur ?? traiter de petites ou ?? croissance lente tumeurs se ils sont diagnostiqu??s t??t. Ce traitement offre le meilleur pronostic de survie ?? long terme, mais est possible que dans 10-15% des cas malheureusement. R??section chez les patients cirrhotiques porte haut la morbidit?? et la mortalit??.

• Injection percutan??e d'??thanol (PEI) bien tol??r??, haute RR dans les petites (<3 cm) tumeurs solitaires; ?? partir de 2005, aucun essai randomis?? comparant aux traitements r??section percutan??e; des taux similaires ?? ceux pour postresection de r??currence.

• Transcath??ter chimioembolisation art??rielle (TACE) est g??n??ralement effectu??e dans le traitement des tumeurs de grande taille (plus de 3 cm et moins de 4 cm de diam??tre), le plus souvent par injection intra-art??rielle d'une perfusion des agents antin??oplasiques m??lang?? avec l'huile iod??e (comme Lipiodol). En 2005, plusieurs essais montrent des r??ponses tumorales objectives et ralenti la progression de la tumeur, mais b??n??fice en survie discutable par rapport aux soins de soutien; plus grand b??n??fice observ??e chez les patients ayant une fonction h??patique pr??serv??, absence d'envahissement vasculaire, et les plus petites tumeurs.

• Scell?? radioth??rapie source peut ??tre utilis??e pour d??truire la tumeur de sein (qui r??duit l'exposition aux tissus sains). TheraSphere est un traitement approuv?? par la FDA qui a ??t?? d??montr?? dans les essais cliniques pour augmenter le taux de patients ?? faible risque survie. Cette m??thode utilise un cath??ter (ins??r?? par un radiologue) ?? d??poser particules radioactives ?? la zone d'int??r??t.

• L'ablation par radiofr??quence (RFA) ?? haute fr??quence utilise les ondes radio pour l'ablation de la tumeur.

• Intra-art??rielle de l'iode-131-lipiodol administration efficacit?? d??montr??e chez les patients inop??rables, ceux qui ont la veine porte thrombus. Ce traitement est ??galement utilis?? comme traitement adjuvant chez les patients r??s??qu??s (Lau et au, 1999). On croit d'augmenter le taux de survie ?? 3 ans de 46 ?? 86%. Cette th??rapie adjuvante est en III des essais cliniques de phase ?? Singapour et est disponible comme un traitement m??dical standard pour les patients qualifi??s ?? Hong Kong.

• Combin?? PEI et TACE peut ??tre utilis?? pour les tumeurs de plus de 4 cm de diam??tre, bien que certains groupes italiens ont eu du succ??s avec des tumeurs plus volumineuses en utilisant TACE seul.

• Ultrasons focalis??s de haute intensit?? (HIFU) (?? ne pas confondre avec la normale ??chographie diagnostique) est une nouvelle technique qui utilise des ultrasons beaucoup plus puissant pour traiter la tumeur. Encore ?? un stade tr??s exp??rimental. La plupart des travaux ont ??t?? r??alis??s en Chine. Certains premiers travaux se fait ?? Oxford et ?? Londres au Royaume-Uni.

• L'hormonoth??rapie traitement antioestrog??ne avec le tamoxif??ne a ??tudi?? dans plusieurs essais, les r??sultats varient selon les ??tudes, mais g??n??ralement consid??r??e comme inefficace octr??otide (analogue de la somatostatine) a montr?? 13 mois MS v 4 mois chez les patients non trait??s MS dans une petite ??tude randomis??e; les r??sultats ne se reproduisent pas.

• La chimioth??rapie adjuvante: essais randomis??s Pas montrant b??n??fice de n??oadjuvante ou traitement syst??mique adjuvant dans le CHC; seul essai a montr?? diminution de nouvelles tumeurs chez les patients recevant r??tino??de synth??tique orale pendant 12 mois apr??s r??section / ablation; les r??sultats ne se reproduisent pas. Les essais cliniques ont des r??sultats variables.

• Palliatifs: traitements comprenant la doxorubicine, le cisplatine, fluorouracile, l'interf??ron, ??pirubicine, ou le taxol, la forme d'agents uniques ou en combinaison, ne ont pas montr?? d'am??lioration de la survie (RR, 0% -25%); quelques grandes r??ponses isol??es a permis aux patients de subir une h??patectomie partielle; pas publi?? les r??sultats de tout essai randomis?? de la chimioth??rapie syst??mique.

• La cryochirurgie: cryochirurgie est une nouvelle technique qui peut d??truire les tumeurs dans une vari??t?? de sites (cerveau, du sein, du rein, de la prostate, foie). La cryochirurgie est la destruction des tissus anormaux en utilisant des temp??ratures inf??rieures ?? z??ro. La tumeur ne est pas ??limin?? et le cancer d??truit est laiss??e ?? se r??sorber par le corps. Les premiers r??sultats chez les patients bien s??lectionn??s avec des tumeurs h??patiques inop??rables sont ??quivalentes ?? celles de la r??section. La cryochirurgie implique le placement d'une sonde en acier inoxydable dans le centre de la tumeur. L'azote liquide est mis en circulation ?? travers l'extr??mit?? de ce dispositif. La tumeur et une marge de pouce moiti?? de foie normal sont congel??s ?? -190 ?? C pendant 15 minutes, ce qui est mortelle pour tous les tissus. La zone est d??congel?? pendant 10 minutes, puis re-congel?? ?? -190 ?? C pendant encore 15 minutes. Apr??s la tumeur a d??congel??, la sonde est retir??e, le saignement est contr??l??, et la proc??dure est termin??e. Le patient devra passer la premi??re nuit post-op??ratoire dans l'unit?? de soins intensifs et typiquement est d??charg??e dans 3-5 jours. Une s??lection appropri??e des patients et l'attention au d??tail dans l'ex??cution de la proc??dure de cryochirurgie sont obligatoires afin d'obtenir de bons r??sultats et les r??sultats. Fr??quemment, la cryochirurgie est utilis??e en conjonction avec la r??section du foie comme certaines des tumeurs sont enlev??es alors que d'autres sont trait??es avec la cryochirurgie. Les patients peuvent ??galement avoir l'insertion d'un cath??ter dans l'art??re h??patique intra-art??rielle pour la chimioth??rapie post-op??ratoire. Comme avec r??section h??patique, votre chirurgien doit avoir une exp??rience avec des techniques cryochirurgicales afin de fournir le meilleur traitement possible.

• La radiologie interventionnelle

Abr??viations: HCC, carcinome h??patocellulaire; TACE, embolisation transart??rielle / chimioembolisation; PFS, la survie sans progression; PS, le statut de performance; HBV, virus de l'h??patite B; PEI, l'injection percutan??e d'??thanol; RR, taux de r??ponse; MS, la survie m??diane.

Orientations futures

La recherche actuelle comprend la recherche de la g??nes qui sont d??r??gl??s dans le CHC, prot??ines marqueurs et d'autres biomarqueurs pr??dictifs. Comme la recherche donne des r??sultats similaires dans diverses autres maladies malignes, il est ?? esp??rer que l'identification des g??nes aberrants et les r??sultantes prot??ines pourrait conduire ?? l'identification des interventions pharmacologiques pour HCC.