Apendicitis

Apendicitis (o epityphlitis) es una condición caracterizada por inflamación de la apéndice. Todos los casos requieren la extirpación del apéndice inflamado, ya sea por laparotomía o laparoscopia. Sin tratamiento, la mortalidad es alta, debido principalmente a peritonitis y shock. Reginald Fitz describió por primera vez la apendicitis aguda en 1886, y ha sido reconocida como una de las causas más comunes de dolor de abdomen agudo en todo el mundo.

Una, a lo largo en rodajas con inflamación aguda y el apéndice ampliada

Causas

Localización del apéndice en el sistema digestivo

Sobre la base de la evidencia experimental, apendicitis aguda parece ser el resultado final de una obstrucción primaria del apéndice lumen. Una vez que se produce este obstrucción del apéndice posteriormente se llena de moco y se hincha, aumentando las presiones dentro de la luz y las paredes del apéndice, resultando en trombosis y oclusión de los vasos pequeños, y estasis de el flujo linfático. En raras ocasiones, la recuperación espontánea puede ocurrir en este punto. Como los anteriores avances, el apéndice se isquémica y luego necrótico. Como las bacterias comienzan a filtrarse a través de las paredes que mueren, formas de pus dentro y alrededor del apéndice (supuración). El resultado final de esta cascada es la ruptura apendicular causando peritonitis, que puede conducir a septicemia y, finalmente, la muerte . Entre los agentes causales, tales como cuerpos extraños, trauma, gusanos intestinales, y linfadenitis, la ocurrencia de una fecalito obstruir ha llamado la atención. La prevalencia de fecalitos en pacientes con apendicitis es significativamente más alta en los países desarrollados que en los países en desarrollo, y un fecalito apendicular se asocia comúnmente con apendicitis complicada. Además, la estasis fecal y la detención pueden desempeñar un papel, como lo demuestra un número significativamente menor de los movimientos intestinales por semana en pacientes con apendicitis aguda en comparación con los controles sanos. La ocurrencia de un fecalito en el apéndice parece ser atribuido a un depósito de retención fecal del lado derecho en el colon y un tiempo de tránsito prolongado. A partir de los datos epidemiológicos, se ha declarado que la enfermedad y adenomatosos pólipos diverticulares eran desconocidos y el cáncer de colon excesivamente rara en las comunidades exentos de apendicitis. Además, apendicitis aguda se ha demostrado que se producen antecedente de cáncer en el colon y el recto. Varios estudios ofrecen evidencia de que una baja ingesta de fibra está implicada en la patogénesis de la apendicitis. Esto está de acuerdo con la ocurrencia de un depósito fecal del lado derecho y que la fibra dietética reduce el tiempo de tránsito.

Los síntomas

Los síntomas de la apendicitis aguda se pueden clasificar en dos tipos, típicos y atípicos. La historia típica incluye dolor de partida centralmente (periumbilical) antes de localizar a la fosa ilíaca derecha (el lado inferior derecho del abdomen); esto se debe a los pobres de localización (espacial) Propiedad de nervios viscerales del intestino medio, seguido de la participación de los nervios somáticos (peritoneo parietal) como la inflamación progresa. El dolor se asocia generalmente con la pérdida de apetito y fiebre , aunque este último no es un síntoma necesario. Náuseas o puede producir vómitos, y también la sensación de somnolencia y la sensación de mala salud en general. Con el tipo típico, el diagnóstico es más fácil de hacer, la cirugía se produce antes y los resultados son a menudo menos severas.

Síntomas atípicos pueden incluir dolor de comenzar y permanecer en la fosa ilíaca derecha, diarrea y, por supuesto humeantes más prolongado. Si un apéndice inflamado se encuentra en contacto con la vejiga, hay frecuencia de micción. Con apéndice post-ileal, se puede producir arcadas marcada. Tenesmo o "impulso a la baja" (la sensación de que una evacuación intestinal aliviará las molestias) también se experimenta en algunos casos.

Signos

Estos incluyen hallazgos localizados en la fosa ilíaca derecha. La pared abdominal se vuelve muy sensible a la presión suave ( palpación). Además, hay dolor de rebote. En caso de un apéndice retrocecal, sin embargo, incluso la presión profunda en el cuadrante inferior derecho puede dejar de provocar ternura (apéndice silenciosa), la razón es que la ciego, distendido con gas, evita que la presión ejercida por la mano que palpa llegue el apéndice inflamado. Del mismo modo, si el apéndice se encuentra enteramente dentro de la pelvis, por lo general hay ausencia total de la rigidez abdominal. En tales casos, un examen rectal digital provoca sensibilidad en la bolsa rectovesical. La tos provoca un punto de sensibilidad en esta área ( Punto de McBurney) y esta es la forma menos dolorosa de localizar el apéndice inflamado. Si el abdomen a la palpación también esté vigilado involuntariamente (rígido), debería haber una fuerte sospecha de peritonitis requiere intervención quirúrgica urgente.

Otros signos son:

Signo de Rovsing

La palpación profunda de la izquierda ilíaca fosa puede causar dolor en la fosa ilíaca derecha. Este es el Signo de Rovsing, también conocido como síntoma de la Rovsing. Se utiliza en el diagnóstico de apendicitis aguda. Presión sobre el colon descendente causa dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen.

Signo del psoas

De vez en cuando, un apéndice inflamado se encuentra en la músculo psoas y el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor.

Obturador signo

Si un apéndice inflamado está en contacto con el obturador interno, espasmo del músculo pueden demostrarse mediante la flexión y la rotación interna de la cadera. Esta maniobra causar dolor en el hipogastrio.

Investigaciones

El diagnóstico se basa en la historia del paciente (síntomas) y un examen físico respaldado por una elevación de las células blancas de la sangre neutrófilos. Historias atípicas suelen requerir imágenes con ultrasonido y / o TAC. Una prueba de embarazo es vital en todas las mujeres en edad de procrear, como embarazos ectópicos y apendicitis se presentan con síntomas similares. Las consecuencias de la falta de un embarazo ecoptic son graves y potencialmente peligrosa para la vida. Además, los principios generales de acercarse dolor abdominal en las mujeres (en tanto que es diferente del enfoque en los hombres) deben ser apreciados.

La ecografía y la Ecografía Doppler proporcionar medios útiles para detectar la apendicitis, especialmente en niños. En algunos casos (15% aproximadamente), sin embargo, la ecografía de la ilíaca fosa no revela ninguna anomalía a pesar de la presencia de apendicitis. Esto es especialmente cierto de apendicitis temprana antes de que el apéndice se ha vuelto significativamente distendido y en adultos de grandes cantidades de grasa y gas intestinal hacen ver realmente el apéndice técnicamente difícil. A pesar de estas limitaciones, en manos experimentadas de imagen ecográfica menudo puede distinguir entre apendicitis y otras enfermedades con síntomas muy similares como inflamación de los ganglios linfáticos cerca del apéndice o dolor que se origina a partir de otros órganos pélvicos, como los ovarios o las trompas de Falopio.

En los lugares en los que está disponible, TC se ha convertido en la prueba diagnóstica de elección, especialmente en adultos cuyo diagnóstico no es evidente en la historia y la física. (El uso de la TC en las mujeres embarazadas y los niños se limita significativamente, sin embargo, por las preocupaciones respecto a la exposición de radiación.) Una correctamente realizado TC con equipo moderno tiene una tasa de detección (sensibilidad) de más del 95% y un parecido especificidad. Los signos de apendicitis en la TC incluyen la falta de contraste oral (tinte oral) en el apéndice, la visualización directa de la ampliación apendicular (mayor de 6 mm de diámetro en la sección transversal), y realce de la pared apendicular (tinte IV). La inflamación causada por una apendicitis en la grasa peritoneal que rodea (llamado "varamiento grasa") también se puede observar en la TC, proporcionando un mecanismo para detectar la apendicitis temprana y una pista de que la apendicitis puede estar presente incluso cuando el apéndice no está bien visto. Por lo tanto, el diagnóstico de apendicitis por CT se hace más difícil en pacientes muy delgadas y en niños, ambos de los cuales tienden a carecer de grasa significativa dentro del abdomen. La utilidad de la TC está claro, sin embargo, por el impacto que ha tenido en las tasas de apendicectomías negativas. Por ejemplo, el uso de la TC para el diagnóstico de apendicitis en Boston, MA ha disminuido la probabilidad de encontrar un apéndice normal en la cirugía del 20% en la era pre-CT con sólo el 3%, según datos del Hospital General de Massachusetts.

De acuerdo con una revisión sistemática de la Universidad de California-San Francisco comparar TC versus ecografía, tomografía computarizada es más precisa que la ecografía para el diagnóstico de apendicitis en adultos y adolescentes. TC tiene una sensibilidad del 94%, especificidad del 95%, un cociente de probabilidad positivo de 13,3 (IC, 9,9-17,9), y una razón de probabilidad negativa de 0,09 (IC, 0,07-0,12). La ecografía tenía un general sensibilidad de 86%, una especificidad del 81%, una razón de probabilidad positiva de 5,8 (IC, 3.5 a 9.5), y una razón de probabilidad negativa de 0,19 (IC, 0,13 a 0,27). PMID 15466771

Metaloproteinasa de matriz (MMP) niveles se puede utilizar como biomarcadores de mayor riesgo de ruptura apendicular entre los pacientes con apendicitis aguda según una estudio de cohorte. MMP-1 fue mayor en gangrenosa (p <0,05) y la apendicitis perforada (p <0,01) en comparación con los controles. MMP-9 se expresó de forma más abundante en el apéndice inflamado y alcanzó una expresión diez veces mayor en todos los grupos con apendicitis en comparación con los controles (p <0,001).

Un número de sistemas de puntuación clínica y de laboratorio basado se han ideado para ayudar diagnóstico. El más utilizado es La escala de Alvarado.

La escala de Alvarado

Una puntuación de 7 o más es un fuerte predictor de la apendicitis aguda.
En los pacientes con una puntuación de 5-6 equívoca, TC reduce aún más la tasa de apendicectomía negativa.

Tratamiento

El tratamiento comienza manteniendo al paciente desde comer o beber nada, ni siquiera agua, en preparación para la cirugía. Un goteo intravenoso se utiliza para hidratar al paciente. Los antibióticos por vía intravenosa como cefuroxima y metronidazol pueden administrarse temprano para ayudar a eliminar las bacterias y por lo tanto a reducir la propagación de la infección en las complicaciones postoperatorias en el abdomen y el abdomen o herida. Casos dudosos pueden llegar a ser más difícil de evaluar con tratamiento antibiótico y se benefician de exámenes seriados. Si el estómago está vacío (sin alimentos en los últimos seis horas) se utiliza generalmente con anestesia general. De lo contrario, se podrán utilizar anestesia espinal.

El quirúrgica procedimiento para la extirpación del apéndice se llama apendicectomía (también conocido como una apendicectomía). A menudo, ahora la operación se puede realizar a través de una abordaje laparoscópico, oa través de tres pequeñas incisiones con una cámara para visualizar el área de interés en el abdomen. Si los resultados revelan apendicitis supurativa con complicaciones tales como la ruptura, absceso, adherencias, etc., la conversión a laparotomía abierta puede ser necesario. Una incisión de laparotomía abierta si se requiere más a menudo se centra en la zona de máxima sensibilidad, El punto de McBurney, en el cuadrante inferior derecho. Un transversal o una parrilla incisión diagonal es más comúnmente utilizado.

En marzo de 2008, una mujer estadounidense le había extirpado el apéndice a través de la vagina, en una primera médica

De acuerdo con una meta-análisis de la Colaboración Cochrane que compara procedimientos laparoscópicos y abiertos, procedimientos laparoscópicos parecen tener varias ventajas sobre el procedimiento abierto. Infecciones de la herida fueron menos probables después laparoscópica apendicectomía que después de la apendicectomía abierta ( odds ratio 0,45; CI 0,35-0,58), pero la incidencia de abscesos intraabdominales se incrementó ( odds ratio 2,48; CI 1,45-4,21). La duración de la cirugía fue de 12 minutos (IC 7-16) más largos para los procedimientos laparoscópicos. Dolor en el día 1 después de la cirugía se redujo después de los procedimientos laparoscópicos de 9 mm (CI 5 a 13 mm) en una escala analógica visual de 100 mm. La estancia hospitalaria se acortó en 1,1 días (IC: 0,6 a 1,5). Vuelta a la actividad normal, el trabajo y el deporte se produjo antes, después de los procedimientos laparoscópicos que después de los procedimientos abiertos. Mientras que los costos de operación de los procedimientos laparoscópicos fueron significativamente más altos, se redujeron los costos fuera del hospital. Las hembras jóvenes, obesos y pacientes con empleo parecen beneficiarse del procedimiento laparoscópico más que otros grupos.

Existe un debate si Emergente Apendicectomía (dentro de las 6 horas de admisión) reduce el riesgo de perforación o complicación frente Urgente Apendicectomía (más de 6 horas después del ingreso). De acuerdo con un estudio retrospectivo de revisión de casos no se observaron diferencias significativas en la tasa de perforación entre los dos grupos (p = 0,397). Varias complicaciones (formación de abscesos, de readmisión) no mostraron diferencias significativas (P = 0,667, 0,999). Según este estudio, comenzando el tratamiento antibiótico y retrasar apendicectomía de la mitad de la noche hasta el día siguiente no aumenta significativamente el riesgo de perforación u otras complicaciones.

La cirugía puede durar entre 15 minutos y en la apendicitis típica en pacientes delgados y varias horas en casos complicados. Longitudes de la estancia hospitalaria se extienden generalmente de noche a la mañana a una cuestión de días El dolor no siempre es constante (raramente semanas en casos complicados.); en algunos casos se puede parar por un día y luego volver.

Diagnóstico diferencial

En los niños:

• Gastroenteritis , adenitis mesentérica, Diverticulitis de Meckel, invaginación intestinal, Henoch-Schönlein, lobar neumonía

En adultos:

• enteritis regional, cólico renal, perforado úlcera péptica, torsión testicular, pancreatitis, hematoma de la vaina del recto, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, endometriosis, torsión / ruptura de quiste de ovario

En ancianos:

• diverticulitis, obstrucción intestinal, carcinoma de colon, isquemia mesentérica, fugas aneurisma aórtico.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan fácilmente con el tratamiento quirúrgico, pero las complicaciones pueden ocurrir si el tratamiento se retrasa o si peritonitis se produce.

El tiempo de recuperación depende de la edad, condición, complicaciones, y otras circunstancias, incluyendo la cantidad de consumo de alcohol, pero por lo general es de entre 10 y 28 días. Para los niños pequeños (alrededor de 10 años de edad) la recuperación toma tres semanas.

La posibilidad real de peritonitis en peligro la vida es la razón por la cual garantiza la apendicitis aguda evaluación y tratamiento rápido. El paciente puede tener que someterse a una evacuación médica. Apendicectomías en ocasiones se han realizado en condiciones de emergencia (es decir, fuera de un hospital adecuado), cuando una evaluación médica oportuna era imposible.

Apendicitis aguda típica responde rápidamente a apendicectomía y de vez en cuando va a resolverse espontáneamente. Si la apendicitis se resuelve espontáneamente, hay controversia sobre una apendicectomía intervalo electiva se debe realizar para evitar un episodio recurrente de una apendicitis. Apendicitis atípica (asociado con apendicitis supurada) es más difícil de diagnosticar y es más propenso a ser complicado, incluso cuando se opera temprano. En cualquier condición diagnóstico oportuno y la apendicectomía obtener los mejores resultados con recuperación completa en dos a cuatro semanas por lo general. Mortalidad y las complicaciones son inusuales pero ocurren, sobre todo si la peritonitis persiste y no es tratada. Otra entidad conocida como nudo apendicular se habla muy a menudo. Esto ocurre cuando el apéndice no se elimina la fase inicial de la infección y epiplón y el intestino obtener adherente a ella formando un bulto palpable. Durante este período de operación es arriesgada si no hay formación evidente por fiebre y toxicidad o por USG pus. El tratamiento médico trata la condición.

Una complicación inusual de una apendicectomía es "apendicitis tocón": la inflamación se produce en el muñón apendicular remanente que queda después de una apendicectomía previa, incompleta.