Mutuelle de santé en France

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Les mutuelles sont des sociétés de personnes à but non lucratif organisant la solidarité entre leurs membres, et dont les fonds proviennent principalement des cotisations des membres. Elles ont vocation à être sans objet de bénéfice, et ont un rôle avant tout social depuis des décennies. À ce titre, elles font partie de l'économie sociale et solidaire.

L'accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013 pour un nouveau modèle économique et social au service de la compétitivité des entreprises et de la sécurisation de l'emploi et des parcours professionnels des salariés prévoit la généralisation du droit à la complémentaire santé avant le 1^er janvier 2016 (article 1). Ce droit a été intégré dans la loi de sécurisation de l'emploi du 14 juin 2013.

Fonctionnement

Le fonctionnement des mutuelles est régi par le code de la mutualité.

Les mutuelles en France agissent en complément de la sécurité sociale obligatoire.

Elles proposent notamment :

• des complémentaires santé ;
• de la prévoyance (capital et rentes décès, indemnités journalières maladie et accident, capital et rentes invalidité, garanties emprunteurs…) ;
• des supplémentaires retraite ;
• gèrent des réalisations sanitaires et sociales.

L'article L111-1, alinéa 1 du code de la mutualité définit les mutuelles comme : « des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur immatriculation au registre national des mutuelles. Elles mènent notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayant droit, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie. »

Distinction entre mutualisme et assurance

Les compagnies d'assurances dépendent du code des assurances et les mutuelles santé sont régies par le code de la mutualité.

Il y a deux sortes de sociétés d'assurances :

• les compagnies d'assurances par actions avec un objectif de bénéfice et dont les membres des structures de gouvernance sont élus par l'assemblée générale des actionnaires ;
• les sociétés d'assurance mutuelles, à but non lucratif, sans capital social, dont les membres des structures de gouvernance sont élus par les sociétaires.

Les mutuelles santé se distinguent d'une compagnie d'assurance par actions sur plusieurs points :

• le fonctionnement interne est égalitaire, il n'est pas lié à l'apport de capital : chaque adhérent possède une voix dans les délibérations (caractéristique de la société de personnes, à l'encontre de la société en participation de capital) ;
• les fonds propres varient selon les cotisations ;
• le but non lucratif : tout excédent est réparti au sein des mutuelles entre les membres ou mis en réserves ;
• les cotisations sont indépendantes du risque individuel de l'adhérent : il n'existe pas de sélection selon l'état de santé de l'adhérent (le questionnaire médical est interdit). Cependant, le risque est parfois partiellement maîtrisé par la catégorisation pour les mutuelles : mutuelles d'enseignants, de cadres, d'étudiants, etc.

Distinction entre mutuelles santé et mutuelles d'assurance

Contrairement aux mutuelles santé (MGEN, MNH, Mutuelle Générale, Harmonie Mutuelle, MNT, Mutuelle Familiale, etc.), les mutuelles d'assurance — MAIF, MACIF, Matmut, MAAF, MMA, SMACL,Thélem Assurances, etc. — ne proposaient à l'origine que des contrats d'assurance automobile ou habitation. Elles se sont progressivement diversifiées, notamment dans la santé et dans des produits d'épargne et de prévoyance. Elles partagent avec les mutuelles santé les règles de fonctionnement démocratique et la non-lucrativité mais elles s'en distinguent par leur régime réglementé par le Code des assurances.

Distinction entre mutuelles et sécurité sociale

• L'adhésion au système français de sécurité sociale est à la fois un droit et une obligation. En revanche, depuis la loi du 14 juin 2013, tout salarié français doit se voir proposer une complémentaire santé par son employeur^[1]. Autrefois facultative, la mutuelle santé devient obligatoire en France à partir du 1er janvier 2016. Peu importe la taille, le domaine d’activité, le chiffre d'affaires et le nombre de salariés de l’entreprise, tout employeur sera obligé de mettre en place la mutuelle entreprise d’ici 2016. Les PME et surtout les TPE seront les plus hostiles face à cette réforme, car, ne disposant souvent pas d'un accord de branche, le chef d'entreprise devra installer ce dispositif tout seul, soit par le biais d'un accord référendaire soit par DUE, décision unilatérale. L'employeur étant tenu de prendre en charge au moins 50 % des cotisations mensuelles, la mutuelle entreprise coûte moins cher aux salariés que la mutuelle santé à titre individuelle, qui se verra donc disparaître peu à peu. La loi de la sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013, résultant de l’Accord National Interprofessionnel, prévoit un socle minimum de garanties à offrir à l’ensemble des salariés. Les remboursements devront être effectués sur toute consultation, prestation ou acte médical remboursable par l’Assurance maladie. Le panier de soins minimum comprend l’intégralité du forfait hospitalier et du ticket modérateur, 125 % de la base de remboursement sur les soins dentaires (prothèses dentaires et orthodontie) et les frais optiques seront remboursés en fonction de certains planchers et plafonds. Dans certains cas, les salariés pourront renoncer à l‘adhésion généralisée de la mutuelle entreprise : les salariés en CDD (justifiant d’une assurance maladie complémentaire, sauf pour un CDD de moins de 12 mois), les salariés, dont la cotisation à la mutuelle entreprise dépasserait 10 % du revenu brut et les bénéficiaires de la CMU-C3 et de l’ACS4. La généralisation de la mutuelle entreprise permettra à tous les salariés français d‘être assurés par une mutuelle santé, garantissant des remboursements minimaux sur les frais de santé principaux. Les chefs d’entreprise pourront bénéficier d’avantages fiscaux s’ils respectent certains critères déterminés.

• La cotisation à la sécurité sociale dépend des revenus, la cotisation auprès des mutuelles santé dépend de l'âge de chaque adhérent et des prestations médicales choisies (Avec quelques exceptions, surtout au sein des mutuelles de la fonction publique ou subsistent encore quelques mutuelles dont les cotisations dépendent des revenus).
• La gestion de la sécurité sociale est le fait d'un Conseil d'Administration où siège l'État, le patronat et les syndicats, la gestion des mutuelles est le fait d'une Assemblée Générale et d'un Conseil d'Administration élus par l'ensemble des adhérents.
• Dans certains cas, les mutuelles deviennent obligatoires notamment dans certaines entreprises publiques et privées. Les étudiants ont également l'obligation d'avoir une assurance santé.

Représentation

En France, la quasi-totalité des mutuelles sont adhérentes à la FNMF (Fédération nationale de la mutualité française), qui a un rôle de représentation du mouvement.

Le 13 mars 1989, la FNIM (Fédération nationale indépendante des mutuelles) s'est constituée. Elle regroupe une trentaine de mutuelles.

Réalisations sociales

Les mutuelles peuvent aussi gérer des réalisations sanitaires et sociales. Elles sont alors dites de livre III, du nom du livre du Code la Mutualité régissant leur fonctionnement.

Contrôle

L'organisme de contrôle des mutuelles, des assurances et des institutions de prévoyance est l'ACPR (Autorité de contrôle prudentiel et de Résolution).

Notes et références

Articles connexes

• Code de la mutualité
• Code des assurances
• Système de santé français
• Sécurité sociale en France

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